בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        סיאלואדנוזיס בכלבה

סיגנלמנט ותלונה עיקרית
  סאבי, כלבת טרייר, מעוקרת, מעורבת, קטנה (6.2 ק"ג), בת 13,  הובאה אל בית החולים הווטרינרי בכפר הירוק בתלונה של הקאות קצפיות, ריור, "כחכוחים" וקושי לבלוע מזון שאינו רך.
   
היסטוריה
  לכלבה היסטוריה של אדיסון מטופל, שיעול על רקע קרדיוגני (הגדלת עליה שמאל) ובנוסף קרע רצועה צולבת בברך שמאל ופריקת פטלה בברך ימין שלא נותחו.

הכלבה טופלה באופן סדיר בפלורינף (Fludrocortisone) והאדיסון מיוצב לפי בדיקות דם עוקבות. לעיתים טופלה גם במינון נמוך של פרדניזון לפי הצורך. בנוסף טופלה בפימובנדן (בתחילה טופלה באנלפריל אך תרופה זו הופסקה בשל תופעות לוואי).
   
ממצאי הבדיקה הגופנית
  קצב לב תקין 120, איוושה שמאלית סיסטולית 3/5, טמפרטורה בגבול העליון 39.5. בלוטות רוק מנדיבולריות נוקשות, מוגדלות ברמה בינונית, בילטראלית.
   
אבחנות מבדלות להגדלת בלוטות רוק
  • סיאלואדניטיס
• (Necrotizing Sialometaplasia /  Salivary gland infarction (idiopathic necrosis
• הסננה נאופלסטית
• אבססציה של בלוטות הרוק
• סיאלוצל
• סיאלאדנוזיס
   
איבחון
  ספירת דם וביוכימיה עם תוצאות תקינות בוצעו כחודש לפני ההגעה (כחלק מבדיקות שיגרה בשל גיל הכלבה והמחלות הנלוות).
   
ציטולוגיה מבלוטת רוק
  קלאסטרים של תאי אפיתל אחידים, לתאים גרעין עגול וציטופלאסמה באזופילית לעיתים עם וקואולות.
נראו גם תאי אפיתל של צינורות הפרשת הרוק מסודרים במשטחים. תאי דלקת נדירים.
לא נראתה עדות לממאירות או תהליך זיהומי.
לכלל התאים שנראו בציטולוגיה היה מראה תקין של תאי בלוטת רוק.
   
טיפול ראשוני: הכלבה הועלתה על פרדניזון 0.4 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום (כטיפול משלים לפלורינף, בשל מחלת האדיסון ממנה היא סבלה) ואוגמנטין.
   
אנדוסקופיה
  לאחר כשבוע ללא שיפור במצב הכלבה הוחלט לבצע אנדוסקופיה.
באנדוסקופיה נראתה עדות לגסטריטיס ורפלוקס לוושט, מלבד זאת, חלל הפה והלרינקס נראו תקינים. ברונכוסקופיה בוצעה לאחר האנדוסקופיה ולא הניבה ממצאים פתולוגים.
ביופסיות שנלקחו מן הקיבה הדגימו גסטריטיס אאוזינופילי מינימאלי.

הכלבה שוחררה עם טיפול באומפרזול ופראמין (בנוסף לפלורינף ופימובנדן).
   
המשך טיפול ואבחון
  גם לאחר ניסיון טיפול זה לא היה שיפור, מסיבה זו הוחלט לאשפז את הכלבה.
בבדיקה גופנית שבוצעה בהגעתה לאשפוז הכלבה הייתה מעט מיובשת ונמצא כי איבדה ממשקלה כקילו וחצי במהלך החודש האחרון. בדיקה נוירולוגית הייתה תקינה.
מאחר ולא נראו ממצאים אשר יכולים לאשש קושי בבליעה והבדיקה האנדוסקופית של חלל האורו-פארינקס הייתה תקינה, ההנחה הייתה שמקור הריור הרב הינו ראשוני ומקורו בייצור ייתר ולא בקושי בליעתי (לא ניתן למדוד אובייקטיבית קצב ייצור רוק בכלבים בצורה פרקטית).

בדיקת ביוכימיה חוזרת הדגימה נתרן מעט נמוך 135 (138-160), BUN – 30 וחלבון כללי גבוה 8.8 (אלבומין וגלובולינים שניהם 4.4). שאר הממצאים היו בטווח הנורמאלי.

צילומי בית חזה ובטן היו ללא ממצאים חריגים למעט הגדלה קלה של עליה שמאל ו-VHS–11 (ממצאים ידועים).

באשפוז טופלה בנוזלים בקצב 2.5 מ"ג/ק"ג/שעה, פלורינף 0.02 מ"ג/ק"ג, פרדניזון 0.4 מ"ג/ק"ג, פימובנדן 0.3 מ"ג/ק"ג ורנטידין 2 מ"ג/ק"ג (כל התרופות ניתנו כל 12 שעות). בתחילת האשפוז נראו מספר הקאות קצפיות בתגובה לניסיון אכילה או מתן כדורים. עם זאת, בחלק מהזמן הצליחה לאכול מזון רך ללא בעיות.

לאחר מספר ימי אשפוז ללא שיפור הועלה החשד כי מדובר בסיאלאדנוזיס והחל טיפול בפנוברביטל 2 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות (לאחר מנת העמסה של 5 מ"ג/ק"ג).

ארבעה ימים לאחר מכן לא נראה שיפור משמעותי ולכן הוחלט על ביצוע CT במטרה לחפש פתולוגיות באזור בלוטות הרוק, הוושט או מערכת העיכול העליונה. כמו כן בוצעה ביופסיה מבלוטת רוק.
ב-CT לא נראו ממצאים חריגים מלבד הגדלה של בלוטות הרוק. הביופסיה של בלוטת הרוק הייתה תקינה לחלוטין.

בשל חוסר הממצאים הוחלט להמשיך את הטיפול כפי שהוא: פנוברביטל לחשד לסיאלאדנוזיס בשילוב עם פלורינף, פרדניזון, פימובנדן ורנטידין.

לאחר כשבוע מתחילת הטיפול בפנוברביטל נראה שיפור הדרגתי במצבה של הכלבה והסימנים הקליניים פחתו עד שחלפו לחלוטין.
מינון הפרדניזון הופחת בהדרגה ובמעקב אחרי הכלבה בוצעו בדיקות רמות פנוברביטל בדם שהיו תקינות. לאחר כחמישה חודשים החלה הורדה הדרגתית של מינון הפנטוברביטל והוא הופסק לאחר כחודשיים נוספים. הכלבה נותרה ללא סימנים קליניים.

כפי שניתן לראות מהבדיקות הרבות והשתלשלות המקרה, לקח זמן רב יחסית עד לאבחון המחלה. הסיבה העיקרית לכך היא נדירותה ואף חוסר מודעות לקיומה. במקרה זה גם חלף זמן רב יותר מהמצופה בין הטיפול לשיפור הקליני, דבר אשר גרר המשך ניסיונות אבחון (אשר בדיעבד, יתכן ולא היה צורך בהם).

ראוי לציין במקרה זה את ההיענות המרשימה של הבעלים בהסכמה לטיפול וטרינרי בעל עלויות לא מעטות, ובטיפול בייתי לא פשוט בכלבה מבוגרת, בעלת מחלות רקע נלוות.
גם במקרה זה שאלת המתת החסד של הכלבה עמדה על הפרק בשלב מסוים, אך הוכח כי המאמץ להגיע לאבחנה משתלם והטיפול איפשר לכלבה להמשיך את חייה באיכות חיים תקינה.
   
דיון:
  סיאלאדנוזיס  הינה מחלה לא דלקית, הכוללת הגדלה של בלוטות הרוק. המחלה בד"כ מערבת את בלוטות הרוק המנדיבולריות ולעיתים את הזיגומטיות.
הגורם למחלה אינו ידוע אך קיימות השערות לגורמים כגון מחלות ושט או קיבה (תולעת הפארק, גופים זרים), טראומה ומחלה מתווכת אימונית. השערה נוספת מחשידה לאפילפסיה שמקורה במערכת  הלימבית. מקרים רבים מוגדרים אידיופאטים.

בבני אדם הועלה חשד כי אי תקינות של העצבוב לבלוטות הרוק מהווה גורם למחלה (גם במקרים בהם קיימות סיבות ראשוניות שונות). בחולדות, גירוי כרוני של העצבוב הסימפטטי לבלוטת הרוק הסאב מנדיבולרית גרם להגדלה של הבלוטה והועלה חשד כי קיימת מעורבות של רצטפטורים בטא – אדרנרגים במצב.
הגורמים להגדלה של הבלוטה עצמה לא ברורים. היסטולוגית, רק במקרים בודדים נראית היפרתרופיה וגדילה של האציני. במרבית המקרים אין כל ממצאים חריגים. יתכן ובמקרים אלו, הגדלת הבלוטה נגרמת בשל המצאות  מספר רב יותר של אציני (בעלי גודל תקין). עם זאת, לא נמצאו עדויות לפרוליפרציה של תאים בבלוטות הנגועות.

סיאלדנוזיס כמחלה נלוות לנגיעות בספירוצרקה לופי הינה מצב ידוע. מחקר שבוצע בדרום אפריקה הדגים מצב של סיאלדנוזיס אשר הגיב לפנוברביטל ב-8.5% ממקרי הכלבים הנגועים בספירוצרקה.

פרה דיספוזיציה למחלה קיימת בגזעי טרייר קטנים.
   
ממצאים קליניים של סיאלדנוזיס בכלבים כוללים:
  בחילה, הקאות קצפיות או ניסיונות הקאה, ריור, השתנקויות, קשיי בליעה וכאב/נפיחות באזור המנדיבולרי. בפלפציה של אזור הגרון ניתן לגרום למופע הקליני של ניסיון הקאה. איבוד משקל נראה במרבית המקרים.
לעיתים, בשל הגדלה מאסיבית של בלוטות הרוק, החשד הראשוני של הקלינאי הוא הגדלה של קשרי הלימפה המנדיבולרים.
במידה ובלוטת הרוק הזיגומטית מעורבת, לעיתים נראה אקזופתלמוס או הפרשת יתר של דמעות.
   
אבחון
  אבחון המחלה מתבסס על סימנים קליניים, לקיחת דגימה מבלוטת רוק וממצאי היסטולוגיה / ציטולוגיה נורמאליים (במקרים נדירים ממצאים המעידים על היפרתרופיה) ותגובה חיובית לטיפול בפנוברביטל.
ספירת דם, ביוכימיה וצילומים אינם מסייעים באבחנת המחלה. אולטראסאונד יכול לעזור באבחון גודל בלוטות הרוק והיותן הומוגניות (דבר המוריד את החשד לנאופלסיה) ובד"כ שימושי יותר במקרים של הגדלת בלוטת הרוק הזיגומטית הגורמת לאקזופתלמוס.
במחקר אחד תוצאות אלקטרו-אנצפלוגרם (EEG) הראו שינויים המתאימים לאפילפיסיה (ולכן יתכן כי זוהי הסיבה לתגובה לפנוברביטל). יתכן כי ממצאים אלו יוכלו לסייע לאבחון המחלה בעתיד.
במרבית המקרים המדווחים חולף זמן רב יחסית בין תחילת הסימנים הקליניים לאבחנה (בד"כ חודשים), זאת בשל נדירותה של המחלה וחוסר המודעות אליה.
   
טיפול
  הטיפול המוצע הוא פנוברביטל במינון 2 מ"ג/ק"ג. קיים דיווח יחיד על הוספת אשלגן – ברומיד (KBr) אחרי חזרתיות המחלה לאחר טפרינג פנוברביטל. במקרה זה החזרת הטיפול פנוברביטל לא מנעה את הסימנים הקליניים גם במינון גבוה, והיה צורך בהוספת אשלגן ברומיד. 
בד"כ נראה שיפור תוך כיומיים והסימנים חולפים תוך כשבוע. נפיחות בלוטות הרוק יורדת בהדרגה בד"כ תוך כשבועיים במקרי סיאלדנוזיס  של בלוטות הרוק המנדיבולריות ומספר חודשים במקרה של מחלה בבלוטות הרוק הזיגומטיות.
במרבית המקרים יש להמשיך את הטיפול לשארית חייו של בעל החיים אך בחלק מן המקרים ניתן בהדרגתיות לגמול את בעל החיים.
   
מקורות
 
  1. Boydell P., Pike R, Crossley D., Whitbread T. Sialadenosis in Dogs. J Am Vet Med Assoc 216)6(:872-874, 2000.
  2. Van der Merwe L.L. Mandibular salivary gland sialadenosis in dogs infected with Spirocerca lupi: A Retrospective Study, 17th ECVIM-CA Congress, 2007.
  3. M. Sozmenp, J. Brown and T. J. Whitbread. Idiopathic salivary gland enlargement (Sialadenosis) in dogs: a microscopic – study. Journal of Small Animal Practice 41: 243-247, 2000.
  4. Stonehewer J., Mackin A. J., Tasker S.,Simpson J. W., and Mayhew I. G. Idiopathic phenobarbital-responsive hypersialosis in the dog: an unusual form of limbic epilepsy? Journal of Small Animal Practice  41:16-421, 2000
  5. Shell L. Sialadenitis, Sialadenosis, Vin.com.
  6. Fuller M. C. Idiopathic Phenobarbital-Responsive Sialadenosis. Case report.
  חזרה אל מאמרים עבור וטרינרים
 
לייבסיטי - בניית אתרים