בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        טיפול במשבר אקוטי של IMT בעזרת Human Intravenous Immunoglobulin

סיגנלמנט והיסטוריה
טופי, כלבת קוקר ספניאל מעוקרת בת 5 שנים,  שמשקלה 12 ק״ג, אובחנה ל-IMT ראשוני (ITP) כרוני בגיל שנתיים, לאחר שסבלה מדימום תת עורי ספונטני וטרומבוציטופניה חמורה. בדיקות מעבדה והדמיה שללו גורמים נפוצים המשרים טרומבוציטופניה. טיפול אימונוסופרסיבי שקיבלה כלל פרדניזון ואימורן (azathioprine) במינונים יורדים בהתאם לעלייה ברמת הטסיות עד לרמה תקינה בתחילת הטיפול. בהמשך חלה ירידה בספירת הטסיות למרות שינוי והתאמה של מינוני התרופות. עקב תופעות הלוואי של הסטרואידים יחד עם חוסר הרצון של הבעלים לנסות טיפול אימונוסופרסיבי שונה, התייצבה רמת הטסיות על ערך של כ-50,000 טסיות/מק״ל. מאז מטופלת טופי באימורן במינון של 2 מ"ג/ק"ג PO EOD ובפרדניזון במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג PO SID.
כשבוע לפני ההגעה לבית החולים, הפסיקו בטעות הבעלים את מתן האימורן. מספר ימים לאחר מכן הבחינו הבעלים בכתמים אדומים בבטנה של טופי, וביום ההגעה סבלה טופי מהקאות דמיות וממלנה, וממצב רוח וחיוניות ירודים. עוד דיווחו הבעלים כי לא היתה נגיעות בקרציות, וכי הכלבה לא קיבלה כל טיפול תרופתי אחר.

בדיקה פיזיקלית
בהגעה לבית החולים היתה טופי שקטה אך חיונית ומגיבה לסביבה עם BCS של 6/9 וריריות חיוורות. בהאזנה לקולות בית חזה נשמעה לראשונה אוושה סיסטולית אפיקלית בדרגה 3/6 מצד שמאל. מישוש בטני העלה אי נוחות ובטן שמוטה (pendulous). בדיקה רקטלית גילתה צואה מלנוטית. בנוסף, נצפו פטכיות ואכימוזות באספקט הוונטרלי של הבטן ובית החזה. הפרווה היתה דלילה, ונראו גלדים, פוסטולות וארוזיות בחלקים שונים על גופה של טופי.
טיפול לIMT בכלבה
בדיקות מעבדה

ספירת דם:
  • ספירה לבנה – לויקוציטוזיס – 34,000, משטח הדם הראה סטייה קלה שמאלה וטוקסיות קלה עם מונוציטים ריאקטיביים.
  • אנמיה רגנרטיבית PCV – 20% 6 – TS, ללא עדות לספרוציטוזיס במשטח דם.
  • טרומבוציטופניה – PLT – 28,000 כאשר במשטח כמעט ולא נראו טסיות.
ביוכימיה:
(Bilirubin- 0.8 (mg/dl, 0.1-0.6), ALP- 512 (U/L, 20-150), ALT- 128 (U/L, 10-118 . שאר הערכים היו בתחום הנורמה.

בדיקות נוספות:
  • שבירות אוסמוטית – חיובי חלש.
  • אוטואגלוטינציה – שלילי.
  • בדיקת קרישה – (PT – 11 (sec, 11-17.
אבחנה והערכה ראשונית
על פי ההיסטוריה, ממצאי הבדיקה הפיזיקלית ובדיקות הדם, ההערכה היתה כי מדובר במשבר אקוטי של IMT כרוני, ככל הנראה על רקע הפסקת האימורן. כלבים מאובחנים עם IMT כרוני חשופים יותר לטרומבוציטופניה בעקבות חשיפה לגורמים פתוגניים ו/או תרופות, אך במקרה זה לא היתה עדות לאלו.

הסברים אפשריים לאנמיה במקרה זה הם או אנמיה כתוצאה מדימום למערכת העיכול (למרות שהאנמיה לא היתה מלווה בירידת TS), או אנמיה מהרס אוטואימוני כמו בסינדרום אוונס (Evans syndrome). מקור הלויקוציטוזיס יכול להיות מוסבר כתוצאה מסטרס, טיפול כרוני בסטרואידים, או כתגובה לויקו-אריתרובלאסטית לגירוי מוח העצמות ללא עדות לגורם זיהומי. העלייה בערכי ה-ALP וה-ALT יכולה להיות מיוחסת להשפעת הסטרואידים ו/או כתוצאה של היפוקסיה בכבד ואף מפנקראטיטיס. בילירובינמיה יכולה להיגרם מהמוליזה, מפגיעה כבדית ואף מפנקראטיטיס אקוטי. סביר להניח כי הגורם לאוושה, שלא נשמעה בעבר, הוא האנמיה האקוטית, אם כי לא ניתן לשלול בוודאות אנדוקרדיטיס משני לטיפול אימונוסופרסיבי ממושך.

טיפול
הכלבה אושפזה וטופלה בעירוי נוזלים LRS במתן ורידי, אוגמנטין (15 מ"ג/ק"ג, SIV BID), מטרונידזול (15 מ"ג/ק"ג, SIV BID), פמוטידין (1 מ"ג/ק"ג, SIV BID), סוקרלפט (1 גרם כולל ליום מחולק PO TID). 
הטיפול האימונוספורסיבי כלל העלאת מינון הפרדניזון ל-2 מ"ג/ק"ג PO BID, ואימורן לפי 2 מ"ג/ק"ג PO EOD.
בנוסף, ניתן סלספט (mycophenolic acid) לפי 10מ"ג/ק"ג IV BID, ולאחר מכן BID PO. הבעלים סירבו לטיפול נוסף (משיקולים כלכליים), ולכן לא נעשה טיפול בציקלוספורין ו/או וינקריסטין.
לאחר כ-36 שעות מתחילת האשפוז, נצפו ירידות חדות בערכי PCV/TS. ה-PCV ירד ל-10%, וה-TS ירד ל-4 גר'/ד"ל, כשהם מלווים בעלייה בדופק ובקצב הנשימות עם ריריות חיוורות. לאור הממצאים האלו, הוחלט לתת לטופי מנת דם מלא. לאחר מתן מנת הדם,  התייצבו המדדים הקליניים וההמודינמיים. ממצאי ספירת דם חוזרת שנערכו יומיים לאחר תחילת האשפוז היו דומים מאוד לאלו שנמצאו בהגעה. מספר מעקבים נוספים של PCV/TS במהלך האשפוז הראו שהכלבה חזרה להיות יציבה. טופי שוחררה לביתה בשלב זה, כאשר היא אוכלת ושותה, ורוב הפטכיות והאכימוזות נעלמו. הנחיות להמשך טיפול שניתנו לבעלים היו זהות לאלו שקיבלה במהלך האשפוז.

יומיים לאחר ששוחררה הכלבה לביתה, חזרה שוב טופי לבית החולים. הבעלים דיווחו כי ביומיים ששהתה בבית לאחר האשפוז חלה החמרה קלינית הדרגתית במצבה של הכלבה. היא הקיאה, היתה בעלת תיאבון ירוד, הראתה סימני פולקיוריה, ונצפו המטוריה ומלנה.
בדיקה פיזיקלית חוזרת העלתה שוב אי נוחות בטנית, פטכיות מעטות, נפיחות חשודה כהמטומה באזור שכם שמאל, ובבדיקה רקטלית נראתה מלנה.

ספירת דם חוזרת (ללא פאנל ביוכימיה) הראתה לויקוציטוזיס של 24,000, PCV - 26, TS – 6, טסיות 3,000, צבע הפלסמה היה שקוף.
בבדיקת שתן (Void) נמצאו המטוריה והמוגלובינוריה ללא עדות לזיהום.
אולטראסאונד בטן שנעשה הדגים קריש דם גדול בשלפוחית השתן.

ההערכה בשלב זה היתה כי טופי אינה מגיבה לטיפול האימונוסופרסיבי, וכי הדימום למערכת העיכול והשתן נובע מטרומבוציטופניה שעדיין נובעת מהשלב האקטיבי של מחלת ה-IMT. סינדרום אוונס היה פחות סביר כעת, היות ולא נצפתה ירידה בהמטוקריט, ולא היתה עדות לבילירובינמיה. ההמטוריה הוסברה על ידי הטרומבוציטופניה, ללא עדות לדלקת שתן. בנוסף, ניתן היה להסביר את ההמוגלובינוריה כתוצאה מפירוק של חלק ממנת הדם שקיבלה הכלבה מספר ימים קודם לכן. ההקאות והכאב בטני ייתכנו על רקע של hemorrhagic gastroenteritis משני לסלספט ו/או לפנקראטיטיס משני כתוצאה מהאימורן ומההיפוולמיה היחסית.
טופי אושפזה שוב, וקיבלה טיפול תרופתי דומה לטיפול שקיבלה באשפוז הקודם אך ללא סלספט, בגלל סירובם של הבעלים ובגלל סימני מערכת העיכול. לא נעשה ניסיון בטיפול אימונוסופרסיבי מסוג אחר, והוחלט להוסיף טיפול ב-hIVIG.

טיפול ב-hIVIG
במהלך האשפוז השני ניתנו לטופי 2 מנות של hIVIG בהפרש של מספר שעות זו מזו במינון של 0.5 גר׳/ק"ג על פני 8 שעות עבור כל מנה, במתן תוך ורידי בטפטוף בקצב קבוע. עקב החשש לתגובה לטיפול, ניתן דיפינהידרמין לפי 2 מ"ג/ק"ג IM במתן חד פעמי עוד לפני תחילת מתן ה-hIVIG, וקצב המנה הועלה בהדרגה לאחר שלא נצפו תגובות של רגישות יתר, כשבמקביל נערך ניטור צמוד של מצבה הקליני של טופי, נמדדו ערכי TPR, לחץ דם, נבדקו צבע הריריות, ומצב ההידרציה.
בכל משך זמן מתן ה-hIVIG ומיד לאחריו לא נראתה עדות לתגובות של רגישות יתר. הריריות היו ורודות ומדדי PCV/TS ולחץ דם היו עוקבים ויציבים. בדיקות הדם שנערכו הדגימו פלזמה שקופה ללא עדות להמוליזה. קריש הדם בשלפוחית השתן נעלם וגם האוושה נעלמה.
4 ימים לאחר סיום מתן ה-hIVIG, במהלכם שהתה טופי באשפוז, החלו הקאות, ירידה בתאבון והכאב הבטני גבר. האוושה הלבבית חזרה בעוצמה של 3/6.

ספירת דם חוזרת הראתה לויקוציטוזיס של 73,000, עם טוקסיות חמורה וסטייה שמאלה, ומונוציטים ראקטיביים. ה-PCV עלה ל-28%, ומשטח הדם הראה רגנרציה קלה עם ספירת טסיות גבוהה יותר של 121,000.
אקו לב שהתבצע לא הדגים סימנים לאנדוקרדיטיס.
משיקולים שונים החליטו הבעלים שלא להמשיך בתהליך האבחון.

אבחנות מבדלות אפשריות לסימנים הקליניים יחד עם לויקוציטוזיס חריף כללו פנקראטיטיס, אנדוקרדיטיס סמוי, ותגובה למתן hIVIG. בעקבות הממצאים הופסק הטיפול באימורן, והוסף אנרופלוקסצין לפי 10 מ"ג/ק"גSIV SID. לאחר יומיים נוספים, בהם לא חל שיפור קליני משמעותי, הוסף לטיפול גם אזיתרומיצין לפי 10 מ"ג/ק"ג PO SID ו-cefovecin לפי 8 מ"ג/ק"ג SC כל 10 ימים, וזאת עקב החשש מזיהום עמיד.
במהלך היומיים הבאים ניכר שיפור קליני משמעותי, וגם רמת הטסיות עלתה ל- 372,000 (X103/µL 180-400). בשלב זה, שוחררה הכלבה לביתה עם הנחיות להמשך טיפול בפרדניזון לפי 1.3 מ"ג/ק"ג PO BID, טיפול באנטיביוטיקה ובמגני מערכת עיכול כפי שתוארו קודם לכן, מעקב, וביקורות.

המשך מעקב
טופי חזרה למספר ביקורות בבית החולים.
הביקורת הראשונה, שכללה בדיקה פיזיקלית וספירת דם חוזרת, נערכה 5 ימים לאחר השחרור, וכשבועיים לאחר מתן ה-hIVIG. ממצאי בדיקת הדם הראו ספירה לבנה של 76,000, המטוקריט 27 (%, 37-55), וטרומבוציטוזיס משמעותי של 1,607,000. הבעלים דיווחו כי טופי מרגישה מצוין, אוכלת, שותה ונותנת צרכים תקינים.
בביקורת השניה, שנערכה כשבוע לאחר הביקורת הראשונה, ירדה הספירה הלבנה ל-16,000, ההמטוקריט חזר להיות בתחום הנורמה 38%, והטסיות התייצבו על 374,000.
כחודש לאחר השחרור, בביקורת נוספת, דיווחו הבעלים כי טופי מרגישה עדיין מצוין מבחינה קלינית, דבר שהתאים לממצאים בבדיקה הפיזיקלית ולערכים התקינים בספירות הדם. הטיפול האנטיביוטי הופסק בהדרגה, ובמקביל גם התבצע המשך ירידה הדרגתית במינון הפרדניזון. הטיפול באימורן לא חודש מחשש לחזרתיות של הפנקראטיטיס, שהיה אחת מהאבחנות המבדלות.
בביקורת נוספת שהתבצעה כ-4 חודשים לאחר שטופי שוחררה לביתה, לא ניכר שינוי במצבה הקליני ו/או בממצאי ספירת הדם. טופי נגמלה מהפרדניזון באופן הדרגתי ולאורך זמן עד למינון של 0.3 מ"ג/ק"ג SID PO, אותו היא מקבלת באופן קבוע.
האוושה הלבבית נעלמה ומקורה אינו ברור.
טיפול מתקדם IMT כלב
דיון
hIVIG הוא הכנה של אימונוגלובולינים (Ig) מטוהרים, שנאספים ממאגר גדול של אלפי תורמי דם הומניים. hIVIG מכיל מעל 90% IgG טבעי, ומעט שאריות של IgA ,IgM, תאי CD4 ו-CD8, ומולקולות של Human leukocyte antigen) HLA).
הכנת המוצר מורכבת ממספר רב של שלבים, הכוללים בין היתר בדיקות לשלילת מחלות שונות בתורמים ההומניים, תהליכי טיהור רבים, והורדת ה-pH במוצר על מנת להוריד את הסיכוי לזיהום.
זמן מחצית החיים של hIVIG הוא 21-33 ימים באנשים, ו-7-9 ימים בכלבים. זמן מחצית החיים בחתולים אינו ידוע.

התוויות למתןhIVIG
hIVIG נמצא בשימוש ברפואה ההומנית משנות ה-40 של המאה הקודמת. בתחילה, המטרה של hIVIG היתה להעניק חיסוניות פאסיבית לחולים עם חסרים אימוניים ולשמש כאימונו-מודולטור למספר מחלות אוטואימוניות. כיום, הוא מאושר לשימוש באנשים (FDA) לטיפול במחלות שונות כגון HIV ,CLL ,Kawasaki disease ,Idiopathic Thrombocytopenia Purpura ועוד. בפועל, hIVIG משמש לטיפול בכ-50 מחלות שונות בשימוש מחוץ להתווייה (off label) באנשים, כולל ספסיס, IMHA, מיאסטניה גרביס ועוד. השימוש בטיפול ב-hIVIG נמצא בעלייה מתמדת ברפואה ההומנית.

ברפואה הווטרינרית, הטיפול ב-hIVIG נמצא עדיין בחיתוליו, אך דיווחים אנקדוטליים קיימים כבר מהעשור הקודם. עד היום ידוע על שימוש מוצלח במוצר למחלות הבאות: IMHA ,ITP, Evans' syndrome, Pemphigus foliaceus ,Cutaneus drug reactions ,SARDS, ומיאסטניה גרביס.

מנגנון הפעולה של hIVIG
מנגנון הפעולה של hIVIG מוסבר על ידי היותו אימונו-מודולטור בעל טווח רחב של פעילות, אם כי דרך פעולתו אינה ברורה לגמרי. מקובל לחשוב שדרכי פעולותיו מגוונות ומתבצעות באמצעות חסימת Fc-receptors, העלמת נוגדנים עצמיים ופתוגניים, מודולציה של ייצור ציטוקינים, עיכוב חלבוני המשלים ותיווך באינטרקציות Fas-FasL (חלבון טרנסממברנאלי, השייך לקבוצת TNF, המונע אפופטוזיס של קרטונוציטים, ובכך גורם להגברת יעילות הטיפול במחלות אימוניות-דרמטולוגיות). התוצאה של פעולותיושל hIVIG היא דיכוי של תהליכי הרס ודלקת, ומניעת נזק רקמתי/תאי משני
אימונוגלובולינים הומניים עשויים אף להעלות את ספירת הטסיות ומידת פעילותן. בנוסף, hIVIG מכיל גם את פקטור Xa, המעלה את רמת הטרומבין הפעיל, דבר שמעודד שפעול ואגרגציה של טסיות.

תופעות לוואי
תופעות הלוואי המדווחות בשימוש ב-hIVIG ברפואה ההומנית מתוארות בפחות מ-5% מהמטופלים, ועשויות להשפיע על המשך מתן הטיפול.
תופעת הלוואי הנפוצה ביותר ברפואה ההומנית היא רגישות יתר אקוטית. תופעות לוואי קלות יותר כוללות כאבי ראש, בחילה, חולשה, כאבי שרירים ומפרקים, כאב גבי ועלייה קלה בלחץ הדם. תופעות לוואי חמורות יותר כוללות קרישתיות יתר, קרישים ותסחיפים, כשל כליה אקוטי, נפילת לחץ דם, מנינגיטיס אספטי, ו-fluid overload.

בכלבים, דווח על תופעות לוואי של טרומבוציטופניה, לויקופניה, אנפילקסיס (במתן חוזר), עלייה או ירידה בלחץ דם וקרישתיות יתר. אין עדות מתועדת ללויקוציטוזיס בבני אדם או בבעלי חיים.
יש לזכור, כי היות ומדובר בחלבון זר (xenoprotein), סביר להניח שקיים סיכון גבוה יותר לרגישות יתר בבעלי חיים לעומת בבני אדם.
תופעות לוואי מאוחרות אינן מתועדות היטב בספרות הווטרינרית. קיימות עדויות אנקדוטליות בלבד של מקרים שטופלו ב-hIVIG ללא תופעות לוואי מאוחרות, וגם על תגובה אנפילקטית ממתן חוזר.

במקרה של טופי, נבחר הטיפול ב-hIVIG הן בגלל חוסר תגובה לטיפול המקובל, והן בגלל החשד לתופעות לוואי מהטיפול שניתן. בנוסף, בזכות הטיפול חלה רמיסיה לטווח ארוך, וכעת טופי מקבלת פרדניזון במינון נמוך יותר מזה שניתן לה לפני שחל המשבר.
לא לגמרי ברור אלו מהסימנים הקליניים שהופיעו במקרה זה אכן קשורים למתן ה-hIVIG, שכן את כל הסימנים ניתן היה להסביר גם באופן אחר, וכאמור, לויקוציטוזיס טוקסי לא דווח עד כה כאחת מתופעת הלוואי של hIVIG לא באנשים ולא בבעלי חיים. במקרה זה, גם בגלל שיקולים כלכליים, וגם בגלל שהכלבה השתפרה קלינית, לא נעשה אבחון סופי שיכול היה להסביר את הסימנים הקליניים האלו.

דרך מתן hIVIG בחיות מחמד
hIVIG מגיע כהכנה נוזלית, או כמוצר שעבר ייבוש בהקפאה (freeze drying: (Lyophilization. ההכנה הנוזלית דורשת אחסון בקירור. המוצר המיובש יכול להישמר בטמפרטורת החדר עם זמן מדף של עד כ-24 חודשים. מיהול המוצר נעשה במגוון של מדללים (מים להזרקה, 5% Dextrose), וניתן להגיע למספר ריכוזים סופיים רצויים. לאחר המיהול יש צורך לשמור את המוצר בקירור, ולהשתמש בו תוך פרק זמן מקסימלי של 24 שעות.
ניתן לתת hIVIG במתן ורידי באמצעות וריד פריפרי, אך מומלץ שלא לתת תרופות או נוזלים אחרים בו זמנית באותו הווריד. יש הממליצים שאין לתת כלל תרופות או נוזלים מכל סוג (כולל קולואידים אחרים) בזמן מתן העירוי, אך המלצה זו שנויה במחלוקת.
ניתן לתת hIVIG גם במתן תת עורי בבעלי חיים בהם הגישה לווריד מוגבלת או בכאלו שהראו תופעות לוואי במתן תוך ורידי אם כי אין לכך דיווחים בספרות המקצועית. באנשים נעשה שימוש בדרך זו בצורה אפקטיבית.

המינון למתן hIVIG בכלבים להתוויות שונות נע בין 0.25-2.2 גר'/ק"ג על פני פרק זמן של 4-8 שעות כ-CRI1-4. המינון שונה כתלות במחלה ובמצב הקליני. מחקר שבדק שימוש של hIVIG ב-ITP, הראה שמינון נמוך של 0.28-0.34 גר'/ק"ג עשוי להיות מספיק אפקטיבי, כך שייתכן וניתן אף להוזיל את עלויות הטיפול. מחקר שבדק יעילות מינונים שונים של hIVIG בילדים עם ITP, הראה שמינונים גבוהים יותר עשויים לטפל מהר יותר בטרומבוציטופניה ולהעלות את אחוז התגובה לתרופה.

בכלבים עם ITP המינון שניתן הוא 0.28-0.76 גר'/ק"ג בתמיסה של 5% או 6% על פני 6 שעות באופן חד פעמי. דיפנהידרמין (2-4 מ"ג/ק"ג IM/SC) ניתן לפני תחילת הטיפול. בפרוטוקול זה נעשה שימוש גם במקרה של טופי.
פרוטוקולים של טיפולים חוזרים ב-hIVIG קיימים בעיקר באנשים אם כי קיימים פרוטוקולים כאלו גם בבעלי חיים, בעיקר במצבים של Erythema multiforme ,Pemphigus foliaceus ותגובה לתרופות. כפי שכבר נאמר קודם לכן, קיימות עדויות אנקדוטליות של תגובה אנפילקטית בכלבים שקיבלו פרוטוקול כזה.

מומלץ להתחיל בקצב נמוך של 0.1 מ"ל/ק"ג/דקה, ולהגביר קצב בהדרגה כל 30-60 דקות, עד לקצב שלא יעלה על 0.8 מ"ל/ק"ג/דקה. ניטור בזמן מתן hIVIG צריך להיות קפדני, ומומלץ לנטר TPR, לחץ דם וצבע ריריות, במיוחד בתחילת המתן. יש לנטר את מצבו הקליני של בעל החיים גם במהלך ששת החודשים שלאחר המתן, על מנת לאתר תופעות לוואי מאוחרות.

עלות וזמינות
עלותו של המוצר גבוהה. עלותו בארה"ב היא כ-$100 ל-1 גרם, כלומר, כ-1,250-2,500$ לכלב שמשקלו 25 ק"ג. בארץ העלות דומה, וזמינות המוצר נמוכה. מחקרים שונים הראו תוצאות שונות וסותרות לגבי יעילותו של hIVIG בהורדת העלות הכוללת של הטיפול בכלבים, כדוגמת קיצור משך האשפוז, הורדת מספר מנות הדם שהיה צריך לתת, ועוד.

hIVIG וטיפול ב-ITP
השימוש העיקרי ב-hIVIG ברפואה ההומנית הוא לצורך העלאה מהירה של מספר הטסיות בשלב הנזק האקוטי של IMT, ולמניעת סיבוכים הקשורים בטרומבוציטופניה. באופן כזה, אין צורך לחכות לתגובה לטיפול אימונוסופרסיבי המקובל במחלה. באנשים, הטיפול מקצר את זמן האשפוז ואת מספר מנות הדם הדרושות, ומשפר את הסיכוי להחלמה.

בכלבים, העלאת מספר הטסיות בעזרת שימוש בפרדניזון לבד או בשילוב עם וינקריסטין הוא כ-5-7 ימים, במהלכם חשוף הכלב לסיבוכים רבים. אחוזי התמותה בשלב בו יש משבר אקוטי כתוצאה מהמחלה מגיעים לכ-30%, בין היתר, בגלל דימומים בלתי נשלטים, עלות הטיפול ותופעות לוואי קשות של טיפול מדכא מערכת חיסון ארוך טווח.

בכלבים, נערכו שני מחקרים על ידי Bianco et al.
המחקר הראשון הוא מחקר רטרוספקטיבי, בו נבדקה יעילות hIVIG יחד עם גלוקוקורטיקואידים בחמישה כלבים עם ITP ודימום בלתי נשלט. בארבעה מתוך חמשת הכלבים עלתה ספירת הטסיות מכ-3000 ל62,000, תוך 24 שעות ממתן ה-hIVIG. כלבים אלו החלימו מהמשבר, ללא תופעות לוואי, ויצאו מהאשפוז כ-46 שעות מוקדם יותר מכלבים במחקר אחר שטופלו בפרדניזון ובווינקריסטין.
המחקר השני הוא מחקר פרוספקטיבי, שהשווה בין מתן פרדניזון בכלבים עם ITP ובין מתן פרדניזון יחד עם hIVIG. תוצאות המחקר הראו שינויים סטטיסטיים מובהקים מרשימים במהירות עליית הטסיות (7.5 יום לעומת 3.5 יום בהתאמה, p=0.018), וקיצור זמן האשפוז (8 ימים לעומת 4 ימים בהתאמה, p=0.027) ללא הבדל מובהק בתמותה, או בכמות מספר מנות הדם שניתנו. כמו-כן, לא נראו תופעות לוואי באף אחד מהכלבים שטופלו, גם לא בטווח הארוך. בנוסף, למרות העלות הגבוהה של hIVIG, המחקר הראה שאין שוני מובהק בין הקבוצות מבחינת העלות הכוללת של האשפוז, וזאת בזכות קיצור זמן האשפוז ושימוש במינון נמוך של hIVIG.

מחקר שפורסם ב-2002 על ידי ,Rozanski et al5 ובדק את זמן ההחלמה בכלבים עם ITP המקבלים פרדניזון ווינקריסטין, לא הראה תוצאות שונות מהמחקר הפרוספקטיבי של Bianco et al.

סיכום
העדויות בספרות מראות שייתכן ויש חשיבות גדולה למתן hIVIG לייצוב הראשוני בכלבים עם ITP, במיוחד כאשר יש דימומים אקטיביים.
העלות הגבוהה והזמינות הנמוכה של המוצר יוצרות אתגר טיפולי ומחקרי המעכב את קבלת המידע הדרוש לשימוש קליני יעיל. עדיין לא ברור לחלוטין האם המוצר אכן עומד במבחן של עלות–תועלת מבחינה כלכלית כאשר בוחנים את עלותו הגבוהה לעומת התועלת המתבטאת בהורדת הצורך בטיפולים יקרים אחרים ובהקטנת מספר ימי האשפוז.
קיים צורך במחקרים נוספים בכלבים עם ITP שישוו בין מתן hIVIG ובין מתן וינקריסטין או ציקלוספורין כתוספת לטיפול בפרדניזון. בנוסף, יש צורך במחקרים שיבדקו ויעריכו כראוי את תופעות הלוואי הצפויות במתן של תרופה זו הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך.
יש צורך במחקרים נוספים שיבחנו את האפקט ארוך הטווח של hIVIG על הטסיות – האם תיתכן החלמה מלאה או רק רמיסיה זמנית, ואם כן, מהו פרק הזמן שלה.

מקורות
1. Treatment of Severe Immune Mediated Thrombocytopenia with Human IV Immunoglobulin in 5 dogs. Domenico Bianco, P. Jane Armstrong, and Robert J. Washabau, J Vet Intern Med, 21:694–699, 2007.
2. A Prospective, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Study of Human Intravenous Immunoglobulin for the Acute Management of Presumptive Primary Immune-Mediated Thrombocytopenia in Dogs. D. Bianco, P.J. Armstrong, and R.J. Washabau, J Vet Intern Med, 23:1071–1078, 2009.

3. A review of current indications, adverse effects, and administration  ecommendations for intravenous immunoglobulin. Nicole K. Spurlock, and Jennifer E. Prittie, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 21(5), pp 471–483, 2011.
4. Use of human immunoglobulin in addition to glucocorticoids for the initial treatment of dogs with immune-mediated hemolytic anemia. Megan F. Whelan, Therese E. O’Toole, Daniel L. Chan, Elizabeth A. Rozanski, Armelle M. deLaforcade, Sybil L. Crawford, and Susan M. Cotter, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 19(2), pp 158–164, 2009.

5. Comparison of platelet count recovery with use of vincristine and prednisone or prednisone alone for treatment of severe immune-mediated thrombocytopenia in dogs.Rozanski EA, Callan MB, Hughes D, et al, J Am Vet Med Assoc, 220:477–481, 2002.

6. Prothrombotic and Inflammatory Effects of Intravenous Administration of Human Immunoglobulin G in Dogs. R. Tsuchiya, Y. Akutsu, A. Ikegami, M.A. Scott, S. Neo, T. Ishikawa, M. Hisasue, and T. Yamada, J Vet Intern Med, 23:1164–1169, 2009.

 
לייבסיטי - בניית אתרים