בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        קרדיולוגיה לווטרינרים - אקג לבחינה עצמית

פינת הקרדיולוגיה (פורסם בעיתון הקליניקה של ארגון הרופאים הוטרינרים, גיליון 52, דצמבר 2014). נכתב ע"י:
ד”ר תומר ויינגרם, בית החולים הווטרינרי בכפר הירוק
ד״ר דן אוהד (PhD, DVM, DACVIM  (cardiology המחלקה לקרדיולוגיה, בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי מיסודה של האוניברסיטה העברית

לפניכם תרשים אק"ג שנעשה בכלבה מעורבת מעוקרת בת 13, שמשקלה 6 ק״ג. הכלבה הגיעה לבית החולים בשל תלונה על הקאות ואנורקסיה. בבדיקה גופנית נשמעה ברדיאריתמיה (מהירות הנייר 25מ״מ/שניה, Lead II, 1mV=10 mm).
בלוק לבבי מדרגה שניה

מה האבחנה?
  1. Respiratory sinus arrhythmia
  2. 2nd degree AV block type 1
  3.  2nd degree AV block type 2
  4. 3rd degree AV block

התשובה היא - 2nd degree AV block type 2
במצב של AV block מדרגה שנייה ניתן לראות גלי P שאחרי חלקם לא מופיע קומפלקס QRS, זאת בניגוד ל-AV block מדרגה שלישית, בו אין כל קשר בין גלי P לקומפלקסים של QRS. למעשה, ב AV block מדרגה שנייה רק חלק מהאימפולסים החשמליים עובר מה- AV node אל החדרים.

קיימים שני סוגים של חסימת הולכה ב-AV node מדרגה שנייה:

Mobitz type I – מצב בו יש הארכה הדרגתית של ה-PR interval עד לערך שהוא אינסופי (אבל זמני), כלומר, עד מצב בו לא יופיע קומפלקס QRS לאחר גל P נתון. מצב זה נגרם בשל התארכות הדרגתית של משך התקופה הרפרקטורית ב-AV node עד למצב בו ההולכה לגמרי נעצרת. מצב זה מקושר לטונוס וגאלי גבוה, ויכול להיות מצב נורמלי  עבור חלק מהכלבים הברכיצפליים בהם יש טונוס וגאלי מוגזם או בכלבים בעלי כושר גופני גבוה מאד על רקע פעילות אתלטית. באנשים, תופעה זו מכונה גם Wenckebach phenomenon.

Mobitz type II – מצב בו יש כשל מוחלט אבל זמני (ומופיע במחזוריות) של ההולכה החשמלית ב-AV node ללא שינויים ב-PR interval. זהו מצב פתולוגי בו ההולכה נפסקת לסירוגין. ניתן למצוא מצב זה בגורים כממצא אקראי הנעלם עם ההתבגרות. ככל הנראה, הסיבה להימצאותו היא מערכת עצבים אוטונומית שאינה מפותחת עדיין באופן מלא.
במקרה זה קיים סיכוי (לפחות תאורטי) להחמרה פרוגרסיבית ולהידרדרות ל-3rd degree AV block (כלומר העדר מוחלט ורציף של הולכה חשמלית בין העליות ובין החדרים, ונתק מוחלט ונטול-תיאום בין הופעת גלי P לבין הופעת קומפלקסים של QRS.

בתרשים האקג המוצג ניתן לראות מדי פעם גלי P שאחריהם אין קומפלקס QRS, זאת ללא התארכות הדרגתית של ה-PR interval, ומסיבות אלו הוא מוגדר כ-2nd degree AV block Mobitz type 2.

הגורמים העלולים להביא למצב של AV block כוללים גורמים תרופתיים, טוקסיים, איסכמיים, מטבוליים, צלקתיים, דלקתיים, נמקיים, נאופלסטיים (גרורות), טראומטיים (פגיעה במערכת ההולכה), אנדוקרינולוגיים (היפותירואידיזם), זיהומיים (הפוגעים בשריר הלב ובמערכת ההולכה) ואפילו גרנולומטוטיים. מחלות מולדות של מערכת ההולכה הן נדירות ביותר בחיות מחמד.

לא תמיד 2nd degree AV block מלווה בסימנים קליניים, וזאת כתלות בחומרתו, ובעיקר בתדירות הדפולריזציה החדרית, כלומר בקצב פעימות החדרים לדקה.
במקרים החמורים, בהם קצב הלב איטי עד כדי פגיעה חמורה בתפוקת הלב, הסימנים הקליניים יכולים להיות אירועים של איבוד הכרה (לדוגמה בזמן מאמץ ו/או בהתרגשות, כשהדרישות המטבוליות עולות מעל לתפוקה שקצב לב האיטי מדי מסוגל לעמוד בה) ו/או אפיזודות של חולשה המתחילה באופן מיידי ומסתיימת במהירות.

בתרשים המצורף מופיעות שלוש מורפולוגיות שונות של קומפלקס QRS:
  1. הקטנה ביותר במשרעתה מופיעה תמיד כשלפניה גל P באינטרוול קבוע בין השניים. זוהי פעימת סינוס תקינה (שמקורה ב-SA node) היכולה לשמש כקנה מידה להשוואה מול שתי המורפולוגיות האחרות.
  2. הגבוהה ביותר במשרעתה מייצגת פעימות "הימלטות" (escape) פיזיולוגיות (כלומר, לא פתולוגיות), המבטאות מנגנון הגנה. במקרה זה מקורן חדרי, והן מופיעות תמיד בעקבות הפסקה ממושכת יחסית בפעימות הסינוס, וזאת כדי "להציל את המצב" ולמנוע ברדיקרדיה חמורה מדי ומסוכנת. בתרשים זה פעימות אלו מופיעות לדוגמה לאחר הופעת גל P "מיותם" שבגלל הפרעת ההולכה לא "תורגם" לפעילות חדרית (כלומר, לא התבטא כפעימת סינוס). זוהי גם הסיבה לכך שאם מופיע לפניהן גל P, האינטרוול בין השניים אינו חוזר על עצמו אלא מעיד על אקראיות בעיתוי. מכאן גם שאין קשר סיבתי בין גל P ובין פעימות אלו.
  3. פעימות "איחוי" (fusion), המציגות מורפולוגית-ביניים בין שתי הפעימות הקודמות. אלה נובעות מ"ירי" בו-זמני של שני המוקדים לעיל, האחד חדרי והשני על-חדרי. מכאן שכל חזית הדפולריזציה נעה אל עבר החזית השנייה המתקדמת מולה מהכיוון ההפוך. המפגש ביניהן יתרחש בעיתוי ובמיקום אנטומי הנקבע על ידי העיתוי היחסי שבין שתיהן, ובהתאם, הוא זה גם שקובע את המורפולוגיה הסופית של מופע הביניים, הכוללת מרכיבים שניתן לזהות גם בכל אחת מהשתים האחרות.
סיכום הממצאים:
במקרה הנוכחי, הברדיאריתמיה היתה ממצא אקראי, ותוארה כ-.2nd degree AV block type 2. הכלבה טופלה בטיפול תומך למערכת העיכול (נוזלים, אנטיביוטיקה, נוגדי בחילה ומפחיתי הפרשת חומצה בקיבה) והחלימה תוך 24 שעות.

 
לייבסיטי - בניית אתרים