בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        תיקון כירורגי של אטרזיה מולדת של תעלת האוזן החיצונית

סיגנלמנט והיסטוריה
קימה, כלבה מעורבת, מעוקרת, בת כשנתיים, הובאה לבדיקה במרפאה המפנה בשל ניעורי ראש שהחלו כשבועיים לפני ההגעה למרפאה.
בהיסטוריה הרפואית לא היה כל מידע על טראומה לראש, לאזור האוזן או כל סימן קליני נוסף.
אטרזיה לפני ניתוח 
בדיקה פיזיקלית
בבדיקה גופנית נמצא כי באוזן שמאל תעלת האוזן החיצונית הסתיימה כשלושה סנטימטרים מפתח התעלה החיצוני, ולא נראה חיבור להמשך תעלת האוזן (תמונה משמאל)
פלפציה של תעלת האוזן הדגימה כאב באזור.
מכיוון שבמקרה זה מיקום האטרזיה היה פנימי מעט, (בחלק התחתון של התעלה הורטיקאלית) ולא בקצה החיצוני של האפרכסת, לא אובחן מום זה בעבר.
בחינה של תעלת האוזן הימנית לא הדגימה כל מום דומה או פתולוגיה אחרת.
לא נמצאו ממצאים פתולוגים או נוירולוגים אחרים.
 
אבחון
ספירת דם וביוכימיה היו ללא ממצאים חריגים.
 
בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) נמצא כי תעלת האוזן החיצונית השמאלית חסומה על ידי שכבה דקה של רקמה רכה (תמונה תחתונה), והינה מלאה באוויר ונוזל.
כמו כן, לאחר מתן חומר ניגוד תוך ורידי נראתה האדרה של הדופן המוצרת של התעלה.
הבולה הטימפנית בצד שמאל וכן מבני האוזן הימנית היו תקינים.
סיטי בכלבה






















אבחנה
מלפורמציה מולדת של תעלת האוזן החיצונית השמאלית, שהינה סוג של אטרזיה מולדת (היעדר או היצרות לא תקינה של פתח, צינור או תעלה בגוף) וכן דלקת אוזן חיצונית משנית.
 
תמונה לאחר ניתוחטיפול ניתוחי
תחת הרדמה לא נמצאה עדות לטראומה או ממצאים פתולוגים אחרים באזור תעלת האוזן. דבר זה אישר את ההשערה המקורית כי מדובר במום מולד (בניגוד לאפשרות של חסימה של תעלת האוזן בצורה משנית לדלקת או טראומה).
באמצעות פלפציה ודיסקציה עדינה אותר אזור הרקמה החוסמת את תעלת האוזן, והודגמה רצועה פיברוטית הצמודה לסחוס, אשר חסמה את התעלה.
במהלך הניתוח הסתבר כי מיקום תעלת האוזן עמוק מהרגיל, ומאחר ואזור החסימה לא היה קרוב מספיק לפתח האנטומי הנורמאלי של תעלת האוזן, הוחלט לבצע חיתוך של הדופן הלטראלית של תעלת האוזן האנכית בשיטת "zepp", שמטרתה לפתוח פתח לטראלי גדול לתעלת האוזן החיצונית.
הדופן הלטראלית של תעלת האוזן החיצונית נחתכה והוסרה. ההסרה בוצעה כמעט עד החיבור לתעלה האופקית, למעט מקטע של כסנטימטר שהושאר על מנת לשמש כ"משפך".
 
בניתוח נמצא תוכן נוזלי שחור וצמיגי, אשר הצטבר בתעלה הכלואה. ניקוי החומר נעשה באמצעות סליין.
תפירת הסחוס לעור בוצעה בתפרי SI , בעזרת חוט ניילון 3-0.
קולר אליזביטני הונח עד להסרת התפרים.
שיכוך כאבים פוסט ניתוחי בוצע באמצעות בופרנורפין וקרפרופן.
 
הכלבה התאוששה בצורה תקינה ושוחררה לביתה באותו היום. המשך טיפול אנטיביוטי ניתן לשלושה שבועות הן סיסטמית (צפלוספורין  25 מג/ק"ג PO) והן בטיפות אוזניים מקומיות.
לא נראו כל סיבוכים לאחר הניתוח והתפרים הוסרו כעשרים יום לאחר הניתוח. האוזן נשטפה עוד פעמיים קודם להסרת תפרים באמצעות סליין עד החלמת הדלקת באוזן.
במעקב של מספר חודשים לאחר הניתוח הכלבה נראתה ללא סימנים של דלקת אוזניים או כאב והתוצאה הקוסמטית והתפקודית של האוזן הייתה משביעת רצון (תמונה משמאל.
 
דיון
אטרזיה של תעלת האוזן הינה מום נדיר בבעלי חיים מבויתים (מקורות 1-5). במצב זה לא קיים פתח תקין של תעלת האוזן. מצב זה יכול להיות מולד או משני לטראומה או דלקת.
במצב המולד, החסימה היא של התעלה הורטיקאלית של תעלת האוזן (מקורות 1,4). לעומת זאת, במידה והגורם הינו טראומטי, החסימה של התעלה הינה בדרך כלל במעבר בין התעלה הורטיקאלית להוריזונטלית, כאשר הפתח החיצוני עצמו תקין (מקור 4).
במרבית המקרים אבחון האטרזיה נעשה באמצעות בדיקה גופנית ואוטוסקופית, אך לעיתים יש צורך בהדמיה מתקדמת.
בספרות מתוארים פחות מעשרים מקרים ברמות חומרה שונות של האטרזיה ושיטות תיקון שונות שלה (מקור 1-5).
הפרעות התפתחותיות שונות, בשלבים שונים של גדילת העובר לעיתים מקשות על זיהוי הגורם הראשוני של האטרזיה (מום מולד התפתחותי לעומת טראומה). כמו כן, בכלבים, תעלת האוזן החיצונית נפתחת באופן נורמאלי רק מספר ימים לאחר ההמלטה ולכן טראומה בזמן זה יכולה להשפיע על התפתחות ופתיחת התעלה החיצונית (מקור 3). לעומת זאת, כפי שנכתב, טראומה בבגרות בדרך כלל תוביל לאטרזיה של האזור בין הסחוס האנולרי לסחוס תעלת האוזן החיצונית (מקור 4,5).
 
מקור האטרזיה המתוארת במאמר זה הוא ככל הנראה התפתחותי, ונוצר לפני או מעט אחרי הלידה, זאת על פי ההיסטוריה, ממצאי הסיטי ואי מציאת הצטלקויות או עדות אחרת לטראומה באזור.
 
מאחר ותעלת האוזן מצופה בתאי אפיתל בלוטי, אטרזיה מולדת או טראומטית תגרום להצטברות צרומן קאודלית לאזור החסימה. במקרה הנוכחי, נראו סיבוכים קלים יחסית של דלקת אוזן אמצעית, ללא סימנים עצביים. עם זאת, בספרות מתוארים סימנים נוספים הכוללים כאב משמעותי במישוש אזור האוזן, נפיחות באזור הפנים, ניעור ראש, כאבים בפתיחת הפה ולעיתים התפתחות אבצס וחסרים נוירולוגים, דוגמת הטיית ראש, אטקסיה, ריצוד עיניים (ניסטגמוס) ושיתוק צד אחד של הפנים (מקורות 1-5).
הכאב שהודגם בבדיקת הכלבה במקרה הזה נבע ככל הנראה מהצטברות הצרומן והלחץ שנוצר על דפנות תעלת האוזן.
 
במקרה הנוכחי, בדיקת הסיטי אפשרה בחינה והערכה של כלל מבני האוזן הפנימית והחיצונית. בדיקה זו הייתה הכרחית בכדי להגיע לאבחון סופי, ולאפשר למנתח לבחור בפרוצדורה הניתוחית הנחוצה לתיקון המום והסיבוכים הנלווים.
במקרים דומים, בדיקות סיטי או הדמיה מגנטית (MRI) הוכחו ככלי דיאגנוסטי חשוב בהערכת המצב, ונחשבות ככלי האבחנתי האידיאלי להדגמת הפתולוגיה הראשונית והפתולוגיות הנלוות (מקורות 3,4,6,7).
 
קיימות מספר שיטות כירורגיות לתיקון או שחזור תעלת האוזן ותיקון האטרזיה. שיטות אלו כוללות חיתוך בתעלה הלטראלית (zepp), ביצוע אנסטמוזה של התעלה הוורטיקלית לפתח החיצוני לאחר הפרדה חלקית שלה מהרקמה הנלווית ומשיכתה כלפי חוץ, תיקון וחיבור התעלות ההוריזונטלית והוורטיקאלית, יצירת פתח חדש בתעלה ההוריזונטלית אל העור וכן ביטול מוחלט של התעלה החיצונית ואוסטאוטומיה של הבולה (מקורות 2,3,4).
 
בחירה של שיטת התיקון מתבססת על גורמים רבים, בהם ממצאי הבדיקה הגופנית וממצאי ההדמיה (הכוללים את מיקום האטרזיה, פתולוגיות נוספות ושינויים משניים בתעלת האוזן, סימנים עצביים ומעורבות של הבולה), גיל החיה, מחלות נלוות וכמובן ניסיון המנתח.
 
במקרה הזה, בעזרת ממצאי הC.T, בחירת המנתח הייתה ליצור פתח חדש לתעלת האוזן בצורה המאפשרת תוצאה קוסמטית ופונקציונלית משביעות רצון. טיפול אנטיביוטי ואנטי דלקתי סיסטמי ומקומי ניתן במטרה להפחית דלקת וכאב פוסט ניתוחיים. בנוסף נעשה שימוש בקולר אליזבטני למניעת פגיעה עצמית באזור הניתוחי.
 
לסיכום, תיקון ניתוחי מוקדם של אטרזיה של תעלת האוזן הינו הטיפול המועדף במקרים אלו וימנע כאב וסבל מבעל החיים. התערבות ניתוחית מאוחרת תוביל לסיבוכי כאב, דלקות אוזניים, יצירת אבצסים וסיבוכים עצביים אפשריים, אשר לעיתים ידרשו ניתוח מורכב יותר ובעל פוטנציאל לסיבוכים, כגון ביטול תעלת האוזן ואוסטאוטומיה של הבולה וכמובן פגיעה בשמיעה (מקורות 1,2,4).
 
המאמר נכתב ע"י ד"ר תומר ויינגרם וד"ר אייל רנן.

תודות:
ברצוננו להודות לד"ר אלינה לזוטקין וד"ר דיוויד כהן ממרפאת "Vets for pets" על ניהול המקרה וד"ר אורי ביברינג על העזרה בכתיבת מאמר זה.
 
 
References:
  1. D. Simpson. :Atresia of the external acoustic meatus in a dog. Aust Vet. Vol75, No 1, 1997.
  2. A. House. : Atresia of the distal external acoustic meatus in a Bouvier des FlandresJournal of Small Animal Practice , 42,88-89,2001.
  3. Schmidt K., Piaia T., Bertolini G. and De lorenzi D., External auditory canal atresia of probable congenital origin in a dog.Journal of Small Animal Practice, 48, 233–236, 2007.
  4. Béraud R.: Surgical management of 2 different presentations of ear canal atresiain dogs. Can Vet J 53:412–418, 2012.
  5.  Coomer  A. R., Bacon N. Primary anastomosis of segmental external auditorycanal atresia in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery 11, 864-868, 2009.
  6.  Imaging diagnosis - ear canal distension following external auditory canal atresia.   Vet Radiol Ultrasound. 49 (3):267-9, 2008
 
לייבסיטי - בניית אתרים