בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        אלבומין ושימושיו ברפואה וטרינרית

  אלבומין הינו חלבון במשקל 69,000 דלתון, המיוצר בכבד ובעל זמן מחצית חיים של כשמונה ימים. כ-4% מכמותו הכוללת בגוף מוחלפת במהלך יום (כאשר במקרי הצורך יכול הכבד לייצר כמויות גדולות מאלה). 60-70% מכמות האלבומין בגוף נמצאת במדור האקסטרא-ווסקולרי (באינטרסטיציום), המשמש כמאגר לאלבומין.

לאלבומין תרומה משמעותית בלחץ הקולואיד-אונקוטי, כאשר בבעל חיים בריא הוא אחראי על כ-80% מהלחץ הקולואיד-אונקוטי (מצב זה משתנה במצבי דלקת, בהם עולות רמות חלבונים אחרים בדם, ורמת האלבומין יורדת). בנוסף, לאלבומין חשיבות בקשירת חומרים אנדוגנים (כגון הורמונים, סידן ובילירובין), אקסוגנים (כגון אנדוטוקסינים ותרופות דוגמת פוסיד, דיגוקסין ומספר אנטיביוטיקות), והעברתם במחזור הדם.

לאלבומין חשיבות גם במנגנונים שונים במערכת קרישת הדם, וגם כנוגד חימצון (כלוכד רדיקלים חופשיים וכקושר ברזל, ובכך, באופן עקיף מעכב חימצון שומנים).
כיום, קיימת הערכה כי לאלבומין גם תפקיד בשמירת שלמות כלי הדם. מנגנון הפעולה המדויק עדיין אינו ברור, אך יש מספר השערות. אחת מן ההשערות טוענת כי האלבומין משמש כמעין מחסום בתעלות המים באנדותל, ומצר אותן, ובכך מונע מעבר מקרו-מולקולות. בנוסף, הודגם כי האלבומין מפחית אפופטוזיס של תאי האנדותל. תפקידיו בשמירת שלמות כלי הדם וחשיבותו בשמירה על לחץ אונוקוטי, מסבירים את הסיבות להצטברות נוזלים מחוץ לכלי הדם, תפליט (effusion) ובצקות, במצבי היפואלבומינמיה חמורים (ALB < 1.5 גרם/דצ”ל) . מצבים אלו מחמירים בשילוב של וסקוליטיס או מתן נוזלים בעירוי תוך ורידי.

אחד הגורמים המעוררים להעלאת הסינתזה של אלבומין הוא הירידה בלחץ הקולואיד-אונקוטי, ולכן מתן קולואיד סינטטי, למעשה, מאט את קצב ייצורו של האלבומין. גם מצבי דלקת כגון ספסיס, מורידים משמעותית את ייצורו של האלבומין עד ירידה של 90%! במצבים אלו, ציטוקינים דלקתיים מבצעים העברה של שימוש בחומצות אמינו מייצור אלבומין אל ייצור של חלבוני פאזה אקוטית, החשובים בתהליך הדלקתי.
   
גורמי היפואלבומינמיה וסכנותיה
  גורמים להיפואלבומינמיה יכולים להיות כרוניים או אקוטיים, או שילוב שלהם.
הגורמים הכרוניים כוללים כשל כבד או איבוד כרוני דרך מערכת העיכול (Protein loosing enteropathy) או השתן (Protein loosing nephropathy).
כפי שהוסבר, ייצור מופחת של אלבומין קיים גם במצבי דלקת אקוטית או כרונית (דוגמת ספסיס / SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), פנקראטיטיס, דלקות זיהומיות כרוניות ועוד).
מצבים אקוטיים הגורמים לירידה באלבומין כוללים וסקוליטיס (לדוגמא בהכשות נחש, מכות חום, פנקראטיטיס), איבוד אל מחוץ לגוף במצבים כגון פרוו וכוויות, ואיבוד לחללים במצבי תפליט דוגמת פריטוניטיס (מצב המשלב גם פגיעה בייצור, בשל הדלקת החמורה).

היפואלבומינמיה הינה בעלת משמעות פרוגנוסטית חשובה בנוגע לתחלואה ולתמותה של בעלי חיים המטופלים על ידינו. טיפול בחומרים כדוגמת הטסטארץ אמנם יכולים להוביל לשיפור לחץ הדם הקולואיד-אונקוטי אך אינם יכולים להוות תחליף לשאר תפקידי האלבומין. ברפואה הומנית הוכח כי רמת אלבומין קטנה מ-2 גרם/דצ"ל הינה מדד המקושר לתמותה גבוהה יותר, גם בחולים בהם נמצא כי הלחץ האונקוטי היה תקין.
היפואלבומינמיה גורמת לפגיעה בהחלמת פצעים, לבצקות, להיפוולמיה, לפגיעה בפרפוזיה התקינה לרקמות ובתפקוד האיברים. כך לדוגמה, בצקת במערכת העיכול תגרום לאנורקסיה, ירידה בתנועתיות (אילאוס) ובספיגה, והחמרת המצב על ידי איבוד אלבומין דרך מערכת העיכול. בנוסף, היפואלבומינמיה עלולה לגרום לעלייה בפרקציה החופשית והפעילה של החומרים והתרופות (בעיקר אלה עם קישור גבוה של מעל 90% לאלבומין), אותם מקבל בעל החיים, ולגרום לתופעות לוואי של חומרים אלו. בחולים אלה יש לשקול התאמה והקטנה של מינון התרופה על מנת למנוע מינון יתר.

מתן אלבומין לחולים מאושפזים יכול להיעשות על ידי מתן פלסמה, אלבומין הומני או אלבומין ממקור כלבי.
   
אלבומין הומני
  מתן פלסמה לצורך אספקת אלבומין הוא דרך לא יעילה ויקרה, בייחוד במקרים בהם מתקיים המשך אובדן של האלבומין. דרושה כמות של כ-45 מ"ל/ק"ג של פלסמה בכדי להעלות אלבומין ביחידה אחת. כך לדוגמה, כלב של 25 ק"ג יצטרך לקבל בין 3-4 מנות פלסמה למטרה זו (זאת בתנאי שאין המשך אובדן חלבון). לעומת זאת, מתן אלבומין הומני מאפשר מתן של החלבון בכמות גדולה, במחיר סביר ובנפח נוזלים קטן יחסית.

כיום, אלבומין הומני זמין בישראל במחיר נגיש, בכמות של 50 מ"ל בריכוז של20% .
האלבומין ההומני שונה מזה הכלבי בכ-20% מחומצות האמינו, ובנוסף קיימים שינויים קלים במשקלו ובמטענו. השוני בהרכב החלבונים עלול לגרום ליצירת נוגדנים כנגד האלבומין שניתן. בניסוי בכלבים בריאים, בו ניתנו 200 מ"ל של תמיסת אלבומין הומני בריכוז 25%, נצפו תופעות לוואי רבות (מיידיות ומאוחרות), וכל הכלבים פיתחו נוגדנים (IgG וככל הנראה גם IgE). גם מחקרים נוספים, חלקם בכלבים חולים, הראו תגובה חיסונית ויצירת נוגדנים אלו.
מחקרים נוספים הראו שגם בחלק מהכלבים בקבוצת הביקורת, אשר לא קיבלו אלבומין הומני, נמצאו נוגדנים כנגד האלבומין. ממצא זה מעלה את ההשערה כי בנוסף לעובדה כי אכן קיימת יצירת נוגדנים לאלבומין ההומני אשר ניתן לכלבים, המבחנים בהם השתמשו החוקרים אינם ספציפיים מספיק או שהייתה חשיפה קודמת לאלבומין אקסוגני ממקור חיצוני (כגון חיסונים שגודלו על מצע שהכיל אלבומין ממקור בקר אשר גרם למצב של קרוס-ראקטיביות בינו לבין האלבומין ההומני).

תגובות מיידיות, אשר דווחו בעקבות מתן אלבומין הומני, כוללות שלשולים והקאות, אורטיקריה, בצקות, חוסר מנוחה, טכיפניאה, טכיקרדיה, קריסה, אנפילקסיס ומוות. על פי רוב, התגובות המיידיות מופיעות כ-15-30 דקות לאחר מתן האלבומין. התגובות המאוחרות כוללות בצקות, וסקוליטיס וקואגולופתיות, ומופיעות בדרך כלל כשבועיים לאחר מתן האלבומין, אך ניתן לראותן גם לאחר כשבוע.
תופעות מאוחרות נוספות שדווחו כללו צליעות (בשל פגיעה מפרקית – polyarthropathy), חום, הקאות, שלשולים, הגדלת קשרי לימפה ונפיחות בפנים ובגפיים. יחד עם זאת, מרבית התגובות המדווחות בניסויים השונים היו בכלבים בריאים עם רמת אלבומין ומערכת חיסונית תקינים לפני המתן. עובדה זו, ככל הנראה, תורמת להגדלת הסיכונים לתגובה למתן האלבומין.

מספר מחקרים בכלבים חולים הדגימו את יעילות הטיפול באלבומין הומני (שיפור בלחץ דם והעלאת רמת אלבומין) עם תופעות לוואי מינימאליות. חשוב להבין, כי במקרים אלו קשה לעיתים להבחין בין תופעות לוואי אפשריות לאלבומין, שייתכן והתרחשו, ובין מצב קליני אשר התפתח בעקבות המחלה. (כך לדוגמה בצקות ותפליט בטני הינם ממצאים הנראים במקרי פריטוניטיס ספטי והיפואלבומינמיה, ולא תמיד ניתן לדעת האם מדובר גם בתגובה לטיפול באלבומין הומני).

במחקר רטרוספקטיבי גדול שהשתתפו בו 418 כלבים ו - 170 חתולים אשר קיבלו אלבומין הומני, נצפו תופעות לוואי מעטות בעת מתן האלבומין. 76% מהכלבים ו-72% מהחתולים שרדו בזמן השחרור. תגובות מיידיות חמורות (אנפילקסיס, בצקות חמורות, אורטיקריה) לא נצפו במחקר זה. תגובות קלות יותר (שלשולים, חום ורעידות) נצפו בכשליש מן המטופלים. שוב, חשוב לציין, כי קשה להפריד ממצאים אלו ממחלת הרקע של בעל החיים. חסרונו העיקרי של מחקר זה הוא שלא נבדקו התגובות המאוחרות למתן האלבומין, וכן, שלא הייתה במחקר קבוצת ביקורת. יחד עם זאת, באמצעות מחקר זה, ניתן לראות כי התגובות בבעלי חיים חולים פחותות משמעותית מאלו הבריאים. ככל הנראה, הסיבה לתגובות הפחותות למתן אלבומין הומני בבעלי חיים חולים, נובעת ממצב של דיכוי חיסוני חלקי.
   
אלבומין ממקור כלבי (Lyophilized canine albumin)
  כיום ניתן להשיג מסחרית אלבומין ממקור כלבי, המסופק בריכוז של 16% (5 גרם). המוצר מופק מפלסמות של מספר כלבים, ולכן, גם תגובה למוצר זה אפשרית. למוצר אורך חיי מדף של שלוש שנים (24 שעות לאחר הפתיחה). עלותו בארה"ב - 110-130 דולר.
כמובן שמוצר זה עדיף על אלבומין הומני, אך חוסר זמינותו ומחירו הגבוה, מונעים בשלב זה את השימוש בו בישראל.
   
אינדיקציות למתן אלבומין
  ההמלצה כיום היא לשקול מתן אלבומין לכל בעל חיים עם היפואלבומינמיה (אלבומין < 2 גרם/דצ"ל), כאשר רמת האלבומין לא צפויה לעלות עקב המחלה או אם בעל חיים עם לחץ דם נמוך, שאינו מגיב לטיפולים אחרים (כגון מתן אינוטרופים ו/או פרסורים).
המטרה היא לשמור על רמתו של האלבומין מעל 2 גרם/דצ"ל (ולא בהכרח להביאו לרמת הנורמה שלו בדם). בנוסף, ניתן גם לתת פלסמה, לא רק לשם העלאת רמת האלבומין, אלא גם בגלל החלבונים החשובים הנוספים שהיא מכילה (אנטיפרוטאזות וגורמי קרישה).
ניתן לשלב את מתן האלבומין גם עם מתן קולואידים סינטטיים במידה והם דרושים לשם שמירה על לחץ דם תקין.

כאמור, האינדיקציות העיקריות למתן אלבומין הם מצבים הגורמים להיפואלבומינמיה אקוטית עם צפי שלא תשתפר בזמן הקרוב או במחלות בהן איבוד האלבומין הצפוי הינו גבוה. מחלות אלו כוללות: פריטוניטיס ספטי, פיוטורקס, הכשות נחש קשות, מכות חום, פנקראטיטיס קשה ועוד. קיימת חשיבות גבוהה לטיפול באלבומין בבעלי חיים עם מחלות כירורגיות, ובעיקר פריטוניטיס ספטי, בשל חשיבותו בתהליך החלמת פצעים - אין טעם לתקן קרע במעי כשיש חשש אמיתי כי התיקון ייפתח, ותהיה דליפה מאזור הניתוח. דוגמה נוספת לשימוש במתן אלבומין היא לפני ביצוע ביופסיות מעי, כשקיים חשד ל -Inflammatory Bowel Disease.
   
דרך מתן אלבומין הומני וחישוב הכמות הדרושה
  קיימות מספר דרכים ונוסחאות למתן אלבומין הומני בכלבים. ההמלצה היא לא לעבור כמות של 2 גרם/ק"ג/יום במתן תוך-ורידי לוריד פריפרי או לוריד מרכזי. יש להשתמש בפילטר, ולא מומלץ לתת תרופות באותו סט עירוי בו ניתן האלבומין.
לשם מתן אלבומין הומני לצורך תיקון היפואלבומינמיה קשה (בניגוד למתן בשל לחץ דם נמוך), מומלץ למהול את האלבומין בסליין לתמיסה של 10%. ניתן לתת את החומר על פני 24 שעות אך יש לשמור מחוץ למקרר כמות המספיקה לכ-4 שעות. מתן אלבומין בקצב איטי יותר מקושר גם לפחות תופעות לוואי וגם לרמת אלבומין גבוהה יותר בדם לאורך זמן.
חשוב להבין, כי חלק מן האלבומין הניתן לבעל החיים יעבור אל האינטרסטיציום, ולכן אין לצפות לעלייה ביחס ישר של הכמות הניתנת לזו הנמדדת בדם. רמת האלבומין לאחר המתן תלויה מאוד גם במחלה המקורית, קצב האיבוד, הזנת בעל החיים וייצור האלבומין האנדוגני. בשל כך, יש הממליצים להמשיך לתת אלבומין במינון נמוך של 0.025-0.425 גרם/ק"ג/שעה לאחר שהושגה רמת המטרה בדם.
   
קיימות מספר נוסחאות לחישוב מינון אלבומין הומני הדרוש לבעל החיים:
 
  • Albumin deficit (grams) = 10 x (albumin desired – current albumin) X kg x 0.3 (זו הנוסחה בה אני משתמש על פי רוב)
  • מתן של 1-2 מ"ל/ק"ג של תמיסת 25% אלבומין (הריכוז הזמין בעיקר בארה"ב)
  • מתן 0.5-1.5 גרם/ק"ג אלבומין
  • מתן אלבומין לטיפול בלחץ דם נמוך: יש לתת כבולוס איטי של מקסימום 1 גרם/ק"ג (בממוצע צריך 0.5 גרם/ק"ג).
ההמלצה למתן אלבומין כלבי (על פי היצרן):
  דילול התמיסה ל-16% ע"י הוספת סליין או דקסטרוז 5%, ומתן תוך-ורידי בקצב של 1 מ"ל/דקה. הכמות המומלצת היא של 2.5-5 מ"ל/ק"ג.
   
  יש להתייחס למתן אלבומין כפי שמתייחסים למתן דם: יש להתחיל במתן מינון נמוך של 0.25 מ"ל/ק"ג/שעה, לנטר את בעל החיים, ולבצע בדיקת מדדים חיוניים חוזרת כרבע שעה לאחר תחילת מתן האלבומין, לבחינת תגובה אפשרית. יש הנותנים דיפנידרמין לפני מתן האלבומין על מנת להפחית תופעות לוואי אפשריות (לא מוכח כי הדבר אכן יעיל). חובה להמשיך לנטר את בעל החיים כל משך מתן האלבומין.

באופן אישי, הזדמן לי לתת אלבומין הומני פעמים רבות לוריד פריפרי או מרכזי, כשהוא מהול בסליין (ב-100 או 150 מ"ל) בתוך ביורטה על פני מספר שעות (כתלות בחומרת ההיפואלבומינמיה ובאקוטיות שלה), כך שריכוז האלבומין שניתן היה בדרך כלל פחות מ- 10%, ובמרבית המקרים, הוא אף ניתן במקביל עם נוזלים, כך שריכוזו בפועל היה נמוך עוד יותר. עד היום, נראתה אצלנו תגובה מיידית אחת בלבד (בחתולה), שכללה טכיפניאה, הלחתה וחולשה קשה, אשר חלפו לאחר מתן דקסמטזון, דיפנידרמין והאטת קצב העירוי בחצי. מרבית המקרים המטופלים קיבלו מספר מנות במהלך האשפוז (מלבד החתולה שהראתה תגובה מיידית חמורה).
רצוי לבצע בדיקת אלבומין חוזרת להערכת המצב מספר שעות לאחר המתן בבעלי חיים בסיכון גבוה להמשך איבוד חלבון (פריטוניטיס, וסקוליטיס חמור כגון בהכשות נחש), ומומלץ לבצע פאנל ביוכימיה או לפחות למדוד רמת אלבומין כל 8-12 שעות, ובהתאם, להחליט על המשך מתן האלבומין ובאיזה קצב.

בשל האנטיגניות של האלבומין, ההמלצה כיום היא לא לתת מנת אלבומין חוזרת בהפרש של יותר משבעה ימים ממתן המנה הראשונה, אך ישנם דיווחים בספרות על מתן מנה חוזרת של אלבומין לאחר מספר חודשים ללא תגובה מיידית.
   
טיפול בתופעות לוואי
  במידה ונראות תופעות לוואי - ההמלצה היא על טיפול באנטיהיסטמינים וסטרואידים. נראה כי סטרואידים הם היעילים יותר לטיפול בתופעות הלוואי. ניתן לתת דקסמטזון במינון של 0.15-0.2 מ"ג/ק"ג או פרדניזון במינון של 1 מ"ג/ק"ג פעם עד פעמיים ביום. במידה ויראה שיפור ניכר בסימנים (ירידה בבצקות, בנפיחויות ובשלשול), מומלץ להשאיר את בעל החיים במינון האפקטיבי, ורק לאחר שבועיים להתחיל להפחית באופן הדרגתי את המינון על פני כחודש.
   
סיכום
  אלבומין הינו החלבון הנפוץ ביותר בדם, ולו חשיבות רבה בתפקידים שונים ורבים בבעלי חיים. מכאן ניתן להסיק שהסכנות בהיפולאבומינמיה הן רבות ביותר. החסרונות והסיכונים בשימוש באלבומין (הן הומני והן כלבי) צריכים להישקל בזהירות לעומת היתרונות האפשריים. חשוב לזכור גם את היתרון הכלכלי של אלבומין הומני על פני פלאסמה כאשר דרושה תוספת של אלבומין. יש לידע את הלקוחות לגבי האפשרויות והסיבוכים לפני הטיפול. בנוסף, חשוב לציין כי אלבומין אינו תחליף לפלסמה אלא מהווה חלק מהטיפול הכולל.

גורם קריטי נוסף, שיש לקחת בחשבון בנוגע לשמירה על רמת אלבומין, הוא הזנתו של בעל החיים. במצבי מחלה שונים רמת ייצורו של האלבומין יורדת ב-50% תוך כ-24 שעות, ורמתו תישאר נמוכה עד החלמה מלאה. תמיכה תזונתית מהווה את אחד הגורמים החשובים בשמירה על רמתו, ובתהליך ההחלמה. בשל כך, בבית החולים הווטרינרי בכפר הירוק, אנו משתמשים באופן שגרתי בצינור הזנה. כך לדוגמה, כמעט בכל מקרה של פריטוניטיס ספטי או ניתוח קשה אחר בו החולה לא צפוי לאכול כבר ביום שלאחריו, מוכנס צינור הזנה וושטי לאחר סיום הניתוח, כחלק מפרוטוקול הטיפול.

המלצתי האישית היא שלא לפחד להשתמש באלבומין הומני כאשר האינדיקציות מצדיקות את השימוש בו. כבר ראיתי מקרים, בהם לא ניתן אלבומין, בשל החשש מתופעות הלוואי, ובעל החיים לא שרד. כמובן שלא ניתן לדעת האם בעל החיים היה שורד אילו היה מקבל את האלבומין, אך חשוב לא לאפשר לחשש מתופעות הלוואי למנוע את מתן האלבומין, במקרים בהם יש אינדיקציה ברורה.
בבית החולים השתמשנו באלבומין מספר רב של פעמים כאשר האינדיקציות העיקריות היו בעיקר פריטוניטיס ספטי והכשת נחש. נצפתה תגובה מיידית אחת בלבד ותגובות מאוחרות נצפו בשני מקרים. התגובות המאוחרות כללו חום, שלשולים, הקאות, נפיחויות בגפיים ובפנים, אורטיקריה ואריתמה בעור. במקרה אחד נצפתה טרומבוציטופניה (אך זו תיתכן גם בשל מחלה נילוות). שני המקרים הגיבו יפה לטיפול בסטרואידים, והחלימו החלמה מלאה (מדיון בנושא עם רופאים בבתי חולים אחרים - נצפו תופעות לוואי מאוחרות קשות יותר, שבחלקן הובילו למוות).

חשוב להבין כי מקרים הדורשים טיפול באלבומין - דורשים במקביל טיפול מקיף ואגרסיבי, אשפוז מסביב לשעון והשגחה מתמדת (הן בשל המחלה המקורית שהובילה להיפואלבומינמיה והן בשל הטיפול עצמו), וכמובן חשוב לזכור כי תופעות הלוואי יכולות להופיע גם מספר שבועות ויותר לאחר הטיפול, לדעת לזהותן, ולטפל בהן בהתאם, מאחר והן עלולות להיות קשות ואף להסתיים במוות.
   
מקורות:
 
  1. Administration of 5% human serum albumin in critically ill small animal patients with hypoalbuminemia: 418 dogs and 170 cats (1994-2008). Viganó F, Perissinotto L, Bosco VR. J Vet Emerg Crit Care;20 (2):237-43. 2010
  2. The use of canine-specific albumin in dogs with septic peritonitis. Elise M. Craft, and Lisa L. Powell. J Vet Emerg Crit Care 22(6) 2012, pp 631–639, 2005.
  3. Serum antibodies against human albumin in critically ill and healthy dogs. Linda G. Martin,Teresa Y. Luther, Debra C. Alperin, John M. Gay, Stephen A. Hines, JAVMA, Vol 232, No. 7, 2008.
  4. The use of 20% human serum albumin in 60 dogs treated for hypo-albuminaemia: a review of the side effects encountered and influence on outcome. M. Dunning; M. Augusto; J. Hurley; C.P. Sturgess. 22nd  ECVIM-CA congres, 2012.
  5. The use of 25% human serum albumin: outcome and efficacy in raising serum albumin and systemic blood pressure in critically ill dogs and cats. A. Mathews, and Maureen Barry. J Vet Emerg Crit Care 15(2), pp110-118. 2005
  6. Plasma and albumin transfusions: indications and controversies. Susan G. Hackner, 2012.
  7. Albumin: Friend or Foe? Atlantic coast veterinary conference. Elisa M. Mazzaferro,  2011.
  8. Albumin: What's The Big Hype All About? International veterinary emergency and critical care symposium. Elisa M. Mazzaferro, Linda G. Martin,  2010.
  חזרה אל מאמרים עבור וטרינרים
   
 
לייבסיטי - בניית אתרים