בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        Necrotizing Sialometaplasia


  הקדמה
    לאחרונה טופל במרכז וטרינרי בכפר מקרה מעניין ומאוד לא נפוץ של מחלה נמקית של בלוטות הרוק. אנו ממליצים לצרף את המחלה אל רשימת האבחנה המבדלת להגדלת הבלוטות, ריור, אנורקסיה ופליטות/ הקאות בכלבים.
 
  סיגנלמנט: "נרו", כלב מעורב, זכר מסורס, בן 4 שנים , משקל גוף – 13 ק"ג.
     
  תלונה עיקרית: הקאות/ פליטות אקוטיות, חולשה.
     
  היסטוריה
    היסטוריה קודמת: אצל הבעלים מזה שנתיים. אומץ מאגודה.  גר בדירה, טיולים בהשגחה (אך נוהג לאכול זבל בחוץ), אוכל מזון מסחרי יבש, מחוסן למשושה ולכלבת, מקבל טיפול שגרתי לתולעת הפארק.
 
    היסטוריה נוכחית:
כשבועיים לפני ההפניה - חלש יותר, מעדיף מזון רטוב על יבש, מכחכח, פולט/ מקיא לפחות פעמיים ביום (האפיזודות לא נצפו מלבד אחת והיא מתוארת כפליטה של מזון וריר ללא כיווצי בטן), התוכן- מזון מעוכל וריר. אין סימני דם. הצואה תקינה במרקם ובצבע.
לפי הבעלים – ייתכן כי היתה גם פולידיפסיה. כעבור כשבוע פנו לוטרינר  הפרטי, שעל-פי בדיקת חלל הפה חשד בלרינגיטיס / טונסיליטיס וטיפל באנרופלוקסצין ,דקסאמתזון ודיפנהידרמין. עקב החשד  להתפתחות ברונכיטיס/ ברונכופנאומוניה הורה להמשיך טיפול בבית עם ברונכולט ( שילוב של אנטיהיסטמינים ופאראצטמול) ואזיתרומיצין.

למרות הטיפול, לא חל שיפור במצבו. נפיחות הטונסילים גברה, התפתחו מוקדים מוגלתיים וקשיים בתנועת הראש. לאחר הוספת אמוקסיצילין/ ח' קלבולונית, חל שיפור, ההקאות/פליטות פסקו, אך כעבור מספר ימים - שוב חלש יותר, כאוב, מרייר, מכחכח, חזר לפלוט/להקיא. בשלב זה, הוא הופנה אלינו.
 
  בדיקה גופנית
    ערני ומגיב  ,מצב גופני 4/9, מיובש כ- 6-7%, ריריות ורודות.
T-39.2 ,P-120, R-40
בלוטות רוק מנדיבולריות נוקשות ומוגדלות מאוד באופן סימטרי. במישוש האזור- כחכוח וכאב טונסילים נפוחים ואדומים.
קשרי לימפה פריפריאלים תקינים בגודלם.
האזנה לבית החזה -  תקינה, מישוש בטני - תקין. בדיקה רקטלית - תקינה, צואה במרקם וצבע תקינים.
במהלך הבדיקה הגופנית -  כחכוח, ניסיונות הקאה , ריור.
 
  אבחנה מבדלת להגדלת בלוטות רוק מנדיבולריות:
    1. סיאלואדנוזיס
2. סיאלואדניטיס
3. סיאלוצל/ מוקוצל
4. אבצס
5. נאופלסיה
6. אידיופטי
 
  אבחון ראשוני:
     
  בדיקות דם
    ספירת דם:
המוקונסנטרציה, המתאימה להתייבשות. לויקוציטים בטווח נורמאלי. במשטח דם סטייה שמאלה קלה ללא טוקסיות, מונוציטים לא ריאקטיבים, אאוזינופיליה יחסית.

6.0-17.0 6.68x103/ µL WBC
5.50-8.50 9.01x106/ µL RBC
37-55 52 % PCV
5.5-8.0 8.0 TS
60-74 61.40 fL MCV
31-36 34.2 g/dL MCHC
200-500 293x103/ µL PLT
 
ביוכימיה: ללא ממצאים חריגים.
 
  הדמיה:  צילומי רנטגן של  בית- החזה: ללא ממצאים חריגים.
     
  ציטולוגיה
    ממצאי שאיבת מחט (Fine Needle Aspiration) מבלוטות הרוק המנדיבולריות:
  • תאים כישוריים, אנאיזוציטוזיס, אנאיזוקריוזיס, גרעינונים מרובים ומספר מיטוזות.
  • לא נראו תאי דלקת.
הממצאים החשידו לנאופלסיה של תאים כישוריים, בסבירות גבוהה- סרקומה.
 
  מיקרוביולוגיה: תרבית ורגישות מהטונסילים: שלילית
    לאור הממצאים הציטולוגיים, הוחלט לבצע ביופסיה משתי בלוטות הרוק.
בחינה מאקרוסקופית של בלוטות הרוק: מוגדלות בערך פי 4, קשות,עם מופע אונתי, בצבע חום בהיר
     
  היסטופתולוגיה
    נמק נרחב של האוניות עם הסננה דיפוזית של נויטרופילים. בחתכים מבלוטת הרוק המנדיבולרית הימנית - מוקד פרוליפרציה של תאים כישוריים ריאקטיבים. התאים בעלי גרעין גדול, גרעינונים ואינדקס מיטוטי גבוה. בחתכים מבלוטת הרוק המנדיבולרית השמאלית - פרוליפרציה של מספר איים עם תאים סקוומוטים, המוקפים בתאי סטרומה כישוריים. בתאים הסקוומוטים - אנאיזוציטוזיס ועלייה באינדקס המיטוטי, אך ללא קרטיניזציה. אין הסננה של תאים סקוומוטים חוץ-גלנדולרים.

אבחנה: necrotizing sialometaplasia כלומר: נמק של בלוטות הרוק המלווה ברגנרציה ומטפלזיה של האפיתל.
     
  טיפול
    הטיפול כירורגי –Sialoadenectomy - כריתה דו צדדית של בלוטות הרוק המנדיבולריות
     
    סיאלומטפלסיה sialometaplasia    
    הסרת בלוטת הרוק הימנית בלוטות הרוק לאחר הוצאתן    
  טיפול תרופתי 
    בהמשך לניתוח - טיפול נוגד עוויתות: פנוברביטל במינון של 2.5 מ"ג/ק"ג  BID למשך חודש. לאחר מכן- הורדה הדרגתית של המינון: ב- 25% כל 3 שבועות, בהתאם לתגובה לטיפול. הסיבה לטיפול נוגד העוויתות היא כפולה: שיכוך כאבים והפחתת רפלקס וגאלי אפרנטי
     
  המשך טיפול ומעקב
    נרו התאושש יפה מהניתוח ושוחרר כבר באותו היום.
בביקורת שנערכה כעבור שבועיים -  מרגיש מצוין. לפי הבעלים "חזר לעצמו" לגמרי, אוכל ושותה בתאבון, לא מרייר, לא פולט/ מקיא, לא נראה כאוב.
בבדיקה גופנית: ערני, TPR תקין, ללא נפיחות באזור בלוטות הרוק המנדיבולריות, קווי החתכים נראים תקינים.

האפשרות שמדובר בבעיית רקע שמקורה בושט לא נשללה לגמרי. עפ"י צילומי בית- החזה לא נראה שמדובר בבעיית ושט, אך לא ניתן לשלול בוודאות ללא צילומי ושט ניגודיים או אזופגוסקופיה. אף- על-פי שהתגובה המצויינת לטיפול פחות תומכת בבעית ספירוצרקוזיס שיצרה גרנולומה בושט, הוחלט על תוספת של טיפול בדקטומקס.
     
  סקירה: Necrotizing sialometaplasia
    מחלה זו יכולה להימנות על תת - קבוצה של המחלות הדלקתיות של בלוטות הרוק (סיאלואדניטיס).

בבני-אדם necrotizing sialometaplasia  היא מחלה איסכמית של בלוטות הרוק, שיש לה מאפיינים ציטולוגיים היכולים להתאים לנאופלסיה. מחלה דומה תוארה בכלבים ומייצגת כ- 6% (9/160) מהמקרים של מחלות של בלוטות הרוק בכלבים ו-13% (11/85) מהמקרים בחתולים.

הממצאים ההיסטופתולוגים בבני-אדם ובכלבים דומים מאד, אך מיקום הפתולוגיה, הסימנים הקליניים והטיפול שונים מאוד.
המחלה נפוצה יותר בטריירים אך יכולה להופיע בכל גזע ובכל גיל. נפוצה יותר נגיעות של בלוטות הרוק המנדיבולריות (לעומת אלו של החיך באדם) ולרוב מדובר בפתולוגיה חד צדדית.
הסימנים הקליניים בכלבים הם בחילה, דיספאגיה, ריור, כאב רב באזור המנדיבולרי, אנורקסיה, כחכוח והקאות.

הסיבה לנמק של בלוטות הרוק אינה ידועה. ההשערה היא שמדובר באיסכמיה עקב פגיעה בכלי הדם המספקים דם לבלוטות הרוק. מצב זה יכול להיגרם עקב וסקוליטיס (על רקע זיהומי או אוטו-אימוני), טרומבוזיס או טראומה. אטיולוגיה נוספת שהוצעה, היא מחלה של הושט (ספירוצרקוזיס, דיברטיקולום בושט, מגאזופגוס) המשפיעה על רפלקס וגאלי אפרנטי.

המאפיינים ההיסטופתולוגים הם נמק של הלובולי,אוטם ברקמת הבלוטה, מטפלזיה סקוומוטית המוגבלת לצינור ו/או לגבולות של האציני ודלקת של הבלוטה.

הטיפול המוצע הוא הסרה כירורגית של בלוטת הרוק הנגועה המלווה בטיפול קצר טווח בחומרים נוגדי עוויתות (פנוברביטל או KBR). הפרוגנוזה נחשבת  לטובה.
     
     































 
 
לייבסיטי - בניית אתרים