בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        פנאומוטורקס ספונטני בכלב

היסטוריה
  "מקס", כלב זכר מסורס מגזע גולדן רטריבר בן 8 שנים הופנה לבית החולים עם תלונה של כאב בטני אקוטי. שבועיים קודם לכן, צלע על רגל שמאל קדמית – טופל ברימדיל לשמונה ימים והשתפר. מזה 3 ימים – משלשל, אוכל מעט ושותה, מאתמול בבוקר מסרב לשכב, חסר מנוחה. כשנשכב, מיילל מכאב.
   
בדיקה פיסיקלית
  חוסר מנוחה, נפיחות בטנית, טכיקרדיה, חום, כאב בטני ושאריות עצמות בבדיקה רקטלית.
   
אבחון ראשוני
  בבדיקת אולטרסאונד - כל אברי חלל הבטן נראו תקינים , אך בצמוד לסרעפת, בחלל בית החזה, נראתה צללית היפואקוית עם אזורים המכילים גז. המיקום והצורה של צללית זו, עשויים להתאים למסה בושט, או לקריסה [אטלקטזיס] של האונה האקססורית של הריאה הימנית.

בצילום בית חזה - פנאומותורקס, ראות אטומות ללא ברונכוגרם בעיקר ונטראלית, מבנה שנראה כבולה קרניו-ונטראלית ללב, אזור מדיאסטינום אחורי ואונת ריאה אחורית נראו אטומים. הועלתה אפשרות למעורבות ושט, דלקת ראות, אמפיזמה ריאתית או נאופלזיה.
 
 
  צילום לטרל של מקס בהגעה
 
  ספירת דם - לויקוציטוזיס נויטרופילי (WBC – 35,320, NEUT – 33,370).
ביוכימיה – תקינה.
   
אבחנה מבדלת
  בעקבות ממצאי האיבחון הראשוני, המסקנה הייתה כי הבעיה המשמעותית הינה בבית החזה ולא בחלל הבטן :
  • פנאומוטורקס (טראומטי או ספונטאני)
  • דלקת ריאות
  • נאופלזיה
  • קריסת ריאה
  • מעורבות וושט (ספירוצרקה, טראומה בעקבות אכילת עצמות וכו')
טיפול ומהלך המחלה
  בדיקור בית החזה נשאבו כ -2.5 ליטר נוזל משני הצדדים. ביממה העוקבת נשאבו בשלוש שאיבות שונות עוד כ 5-6 ליטר אוויר. הוחלט על הכנסת צינורות בית חזה משני צידיו. הנוזל הדמי שנשאב, נשלח לבדיקה ציטולוגית ותרבית.
בציטולוגיה – נויטרופילים רבים מאוד, תאי מזותל ריאקטיביים ביותר, מקרופגים פעילים בפאגוציטוזיס, חלוקות תאים וגרעינים ותאים בגדלים שונים. לא נמצא גורם מזהם.
אבחון - Marked suppurative pleuritis.

מקס טופל בנוזלים ואנטיביוטיקה תוך ורידיים ובעיקר הרגעה, מאחר ולא הפסיק להלחית ונראה לחוץ מאוד. בתחילה השאיבות היו בתדירות של כל 2-4 שעות, אך בהמשך הזמן התדירות ירדה ועימה כמות האויר הנשאבת. מקס עבר בהמשך לילות רגועים יותר עם נשימות רגועות בקצב נורמאלי (כשהיה ערני הראה טכיפניאה ללא דיספניאה).
ביום השלישי לאשפוז, לא נשאב יותר אויר מהצינור השמאלי ולכן הוא נשלף ויומיים לאחר מכן גם הימני. בתום שבוע של אשפוז מקס נשם יפה, ללא צינורות בית חזה, אכל ושתה ולכן שוחרר עם המשך טיפול אנטיביוטי (אמוקסיצילין וחומצה קלבולונית ואנרופלוקסצין) ומנוחה.
למרות שמצבו השתפר, עדיין לא היתה אבחנה חד משמעית ואתיולוגיה.
הוצעה לבעלים האפשרות של בדיקת סי.טי אך הם החליטו להמתין בשלב זה.
   
המשך מעקב
  מקס הגיע לביקורת יומיים לאחר ששוחרר. על פי הבעלים חל שיפור, עדיין עייף מאוד, ישן רגוע אך כששותה יש קולות השתנקות ללא הקאות/פליטות. בבדיקה גופנית נראה מצוין, ערני, נושם יפה, קולות נשימה תקינים. הוחלט שישאר במעקב ובימים הקרובים ישקל המשך אבחון.

יומיים לאחר מכן, חזר מקס עם תלונה דומה לזו שאיתה הגיע בתחילה.
בדיקה גופנית – ריריות תקינות, טכיקרדיה, קולות נשימה מוחלשים באזורים דורסליים ומוגברים בונטרליים. אי נוחות במישוש בטני.
   
צילום בית חזה – פנאומוטורקס וריאה קרוסה בצד ימין עם חשד למעורבות של הושט.
  מקס הושאר להשגחה ושאיבות במידת הצורך. ואכן, מקס שוב הראה סימני דיספניאה והשאיבות נמשכו. השלב הדיאגנוסטי הבא, היה אנדוסקופיה , שלא העלתה ממצאים. בשלב זה, הוצעה לבעלים בדיקת CT ובעקבותיה, במידת הצורך, ניתוח.
   
CT – בבדיקת ה CT נראה בבירור הפנאומותורקס והודגם אזור בחלק הקאודלי של הריאה הימנית הקרניאלית, הנראה כ bulla.
  border-color:#8cc0f5;
   
ניתוח
  בוצע ניתוח טורקוטומיה בגישה לטרלית, במהלכו בוצעה lobectomy של האונה הימנית הקרניאלית. הריאה הכילה בתוכה אזור, הנחשד לגרנולומה או תהליך נקרוטי. בפתיחת בית החזה ובסגירתו בוצעה בדיקת הצפה לאזור בית החזה הימני שנמצאה שלילית. בסיום הניתוח, הושאר צינור בית חזה ימני.
   

 
היסטופתולוגיה - דלקת ריאות כרונית ברמה קלה ובינונית, קריסת ריאה וכן חשד למוקדים המעידים על פגיעה משאיפת חומר הדומה לאבקת פחם (Anthracosis).
   
המשך מעקב
  לאחר הניתוח, אושפז מקס למשך 10 ימים נוספים עם צינור בית החזה, ממנו נשאבו לסירוגין כמויות בינוניות של אוויר ונוזלים דמיים. למרות זאת, הוחלט להוציא את הצינור, עקב ההנחה שהצטברות הנוזלים והאויר, נגרמו כתגובה לנוכחות הצינור בבית החזה.
למחרת, שוחרר שוב לביתו.
בקשר טלפוני עם הבעלים , כחמישה חודשים לאחר שחרורו, מקס מתפקד נורמלי.
   
דיון
  התלונה הראשונה עימה הגיע מקס, הייתה צליעה על רגל קדמית. ייתכן, שמקור הצליעה היה כאב ראשוני של בית החזה שהוקרן לרגל, בדומה למקרים המדווחים בבני אדם.
הדלקת החריפה שנמצאה בבית החזה, לא שללה חד משמעית נאופלסיה (ייתכן מופע דלקתי סוער של תאי מזותל שיראה כמופע נאופלסטי). הצילום לא הראה מסה ברורה או גרורות, אך כמובן שהדבר לא שולל אפשרות כזו.

יתכנו מצבים, בהם אין הטבה משמעותית של הנשימות, גם לאחר הכנסת צינורות בית חזה ושאיבות. מומלץ מאוד לצלם את בית החזה ולוודא שהמיקום של הצינורות הוא נכון ושהם לא מהווים מקור לאי נוחות וכאב בפני עצמם. יש לשאוף ולנסות להפחית את תדירות השאיבות, ככל הניתן, על מנת לאפשר לרקמה הפגועה (ריאה, וושט...) להחלים וכך להמנע מהצורך בפרוצדורה כירורגית פולשנית.
בד"כ במצבים כאלו השיפור בשאיבות ובנשימות מגיע לאחר 48 - 24 שעות, אך במקרה של מקס, נמשכה הצטברות הנוזלים. מאחר ולא נמצאה הסיבה הראשונית לפנאומותורקס, יתכן וגורמים אחרים, כמו מיקום הצינורות או בעיות מכניות אחרות, הביאו להמשכות של המצב.

במקרה של פנאומוטורקס ספונטני עומדים מספר גורמים על הפרק ובהם אופציות האבחון. בולה ריאתית שהתפוצצה תאובחן ע"י CT. קרע בוושט יאובחן ע"י אנדוסקופיה או ע"י צילום רנטגן ניגודי. הטיפול בפתולוגיות הללו הוא כירורגי בתורקוטומיה ועל כן חשוב לזהות את המיקום המדויק של הבעיה.
   
סיכום מחקר רטרוספקטיבי – טיפול שמרני לעומת טיפול כירורגי בפנאומוטורקס ספונטני, בקבוצה של 64 כלבים.
  פנאומוטורקס ספונטני - מוגדר כהצטברות פתולוגית של אוויר בחלל הפלאורלי הגורמת לקריסת אונה/ות ריאה ללא מעורבות איאטרוגנית או טראומטית. הסיבה העיקרית למצב זה, היא קריעה של bulla או bleb. בולה מוגדרת בספרות, כחלל אוויר גדול ברקמת הריאה, בעודbleb מוגדרת כהצטברות אוויר קטנה יותר בין הפלאורה הויסצרלית לבין רקמת הריאה. גורמים נוספים הם: אמפיזמה של אונת ריאה, דלקת ריאות חיידקית, אבצסים ריאתיים, דירופילריה וניאופלסיה.
צילום רנטגן הוא דרך האבחון הטובה ביותר לפנאומוטורקס, אך לגבי אבחון של bulla ו bleb, המיקום והמספר שלהם, המצב מסובך יותר ורק כ- %50 מהם מאובחנים בעזרת הרנטגן. גם בצילום רנטגן, קשה להעריך את חומרתם ואת הגישה הכירורגית הטובה ביותר לטיפול בהם. בבני אדם, האבחון באמצעות CT הוא בעל רגישות גבוהה לזיהוי bullae and blebs ואחוזי הדיוק נעים בין %91.8-88. השימוש ב CT עולה על השימוש ברנטגן באיתור המיקום ומספר הלקויות והקשר בינן לבין מבנים אנטומיים בסביבתן.
   




 
מטרת המחקר הייתה להשוות בין תוצאות הטיפול הכירורגי לעומת זה הרפואי בפנאומוטורקס ספונטני בקבוצת כלבים גדולה. בנוסף, קיוו החוקרים לזהות גורמי סיכון הקשורים להתפתחות פנאומוטורקס ספונטני.
המקרים שנבחרו, הגיעו לאוניברסיטת פנסילבניה בין השנים 1986 ל-1999 ואובחנו כפנאומוטורקס. הוצאו מהרשימה כלבים עם היסטוריה של טראומה, פיוטורקס, קרע בוושט או בקנה. נלקחה בנוסף, גם קבוצת ביקורת באופן אקראי מבין הכלבים שהגיעו לחירום באותה תקופה. נאספו נתונים רבים, כגון גיל, מין, גזע, משקל וכו' וכן נתוני מעקב על פני מינימום של חצי שנה לאחר האבחון והטיפול.
 



 
במחקר זה לא נמצא הבדל מובהק בכל הקשור לגיל ומין בין הקבוצה הנבדקת (64 כלבים) לעומת קבוצת הביקורת (260 כלבים), אך עם זאת, היה הבדל מובהק מבחינת המשקל שהיה גבוה יותר בקבוצת המחקר. הבדל מובהק נוסף נמצא בייצוג של כלבים מגזע האסקי סיבירי  (19% בקבוצת המחקר לעומת 0.8% בביקורת).
תלונה ראשונית – באחוז הגבוה ביותר היו דיספניאה ואנורקסיה, ובאחוזים יורדים טכיפניאה, שיעול, הקאות, חולשה, ציאנוזיס, PU/PD וקריסה.
   

 
ממצאים רדיולוגיים – אבחון רדיולוגי בוצע בכל המקרים. ב-89% מהמקרים, נמצא פנאומוטורקס דו-צדדי ובשאר חד-צדדי. ממצאים רדיולוגיים נוספים היו בסדר יורד: בולות, אטלקטזיס, tension pneumothorax, פנאומונדיאסטינום, חשד לגרורות, מחלה אלבאולרית או דלקת ריאות.
   





 
הטיפול – 28 כלבים טופלו ללא כירורגיה לעומת 36 שנותחו. לא היה הבדל מובהק בין שתי הקבוצות בחלוקת הצדדים של הפנאומוטורקס (חד או דו צדדי) או במציאת בולה בצילום רנטגן.
שאיבות בית חזה - 62 כלבים מתוך ה-64 עברו שאיבות. לכלב אחד הוכנס צינור בית חזה מיד כשהופנה ואחד טופל באמצעות cage rest בלבד.
צינור בית חזה - נמצא הבדל מובהק נמצא בין הקבוצות: הטיפול באמצעות צינור בית חזה היה נפוץ יותר בקבוצת הכלבים שהוכנסו לניתוח:  67% לעומת 32% בקבוצה שלא נותחה.
 

 
הגורם – הגורם זוהה ב-94% מהמקרים שעברו ניתוח ובעוד שני מקרים שעברו אוטופסיה לאחר כשלון טיפול ללא כירורגיה. 68% סבלו מבולות, 11% מגידולים שונים, 5% מנדידה של חומר צמחי , 5% סבלו מפלאוריטיס וכלב אחד סבל מפלאוריטיס ומיקרואבצסים.
   

 
תוצאה – תוצאה סופית הוגדרה עבור 48 מתוך 64 מקרים. חזרה של הסימנים הקליניים הייתה נמוכה באופן מובהק בכלבים אשר טופלו בניתוח לעומת הקבוצה שלא נותחה. אחוז התמותה בקבוצת הכלבים שנותחו היה גם הוא נמוך בצורה מובהקת מאשר בקבוצה שטופלה בצורה רפואית
   
דיון
  מתוצאות מחקר זה ניתן ללמוד שהטיפול המועדף לפנאומוטורקס ספונטני הוא כירורגי: אבחון וודאי ברוב המקרים, חזרתיות ותמותה נמוכים באופן מובהק בקבוצה שעברה ניתוח לעומת זאת שלא נותחה.
בהשוואה לקבוצת הביקורת, משקל וגזע סומנו כגורמי סיכון אפשריים לפנאומוטורקס ספונטני (גזעים מגודל בינוני וגדול וכן בדומה למחקר קודם שנעשה בנושא גזע ההאסקי סיבירי).
אקספלורציה זיהתה את הגורם ב 94% מהמקרים. בראש רשימת הגורמים בולות ואמפיזמה (בדומה לדיווחים קודמים), נדידת חומר צמחי דווחה במחקר זה לראשונה, וגידול שנמצא ב-4 מהמקרים אך מתוכם רק אחד נחשד לכך מהצילום הרדיולוגי. צילום רדיולוגי נחשב ללא אמין לצורך גילוי בולות ותאם רק ב50% את ממצאי הניתוח שהסתמך עליו.
   




 
אצל 26% מהמנותחים נמצאו בולות בשני הצדדים ואצל 37% הבולות נמצאו ביותר מאונה אחת. לכן, הגישה המועדפת לאקספלורציות בית חזה במקרים של פנואומוטורקס ספונטאני היא  median sternotomy.
המגבלה העיקרית של המאמר היא בכך שמדובר במחקר רטרוספקטיבי שמוגבל ביכולת המעקב אחר אינפורמציה, עובדה שיכולה להוביל למסקנות מוטעות.
מתוך 8 הכלבים שטופלו ללא כירורגיה ולא שרדו, 2 הורדמו בבית החולים, 2 מתו ו-4 הורדמו עקב חזרתיות של הסימנים ולכן אחוז התמותה גבוה באופן מלאכותי. יתכן והתמותה היא כתוצאה של חוסר יכולת כלכלית של הבעלים לטפל בצורה כירורגית במקרה.
   



 
לסיכום, על בסיס נתוני המחקר הנ"ל ההמלצה לטיפול בפנאומוטורקס ספונטני ללא מעורבות של מחלת ריאה מפושטת היא ייצוב ראשוני של הכלב באמצעות שאיבות או צינור בית חזה. לאחר מכן כניסה לניתוח אקספלורציה בגישה של median sternotomy.
עיכוב הכניסה לניתוח עלול להוביל להוצאות גדולות יותר במידה ובוחרים לבסוף בכניסה לכירורגיה.
ניתן להמליץ לבעלים על טיפול ללא כירורגיה במקרים של בעיה כלכלית, אך חשוב להדגיש את אחוזי החזרתיות והתמותה הגבוהים יחסית.
   
  מאמרים עבור וטרינרים
   
















 
 
לייבסיטי - בניית אתרים