בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        Eosinophilic Bronchopneumopathy בכלב

סיגנלמנט ותלונה עיקרית
   דון, שנאוצר ענק, זכר כבן שש שנים הובא אל בית החולים הוטרינרי בשל שיעולים מזה כשלושה חודשים עם תגובה חלקית לטיפול אנטיביוטי.
   
היסטוריה
  מחוסן באופן מלא, תולע מספר ימים לפני ההגעה למרכז לאחר שנראו תולעים ע"י הבעלים ואינו מטופל לספירוצרקה לופי. חי בדירה עם שני כלבים נוספים בריאים.
השיעולים נראו בתדירות גבוהה יותר בלילות ובזמן התרגשות. מלבד השיעולים הכלב נראה בריא, הצרכים והתיאבון תקינים.
לאחר שהחלו השיעולים, חשד הרופא המפנה בשעלת המכלאות והכלב טופל באמוקסיצילין + ח' קלבולונית לשבוע. היות ולא חל שיפור הוחלף הטיפול האנטיביוטי לצפורוקסים בשילוב עם קודאין ובהמשך טופל באריתרומיצין בשילוב מוקוליט שהניב שיפור לזמן מה. לאחר שהשיעול חזר, שונה הטיפול לטטרציקלין, שוב ללא כל שיפור.
   
בדיקה גופנית:  ללא נמצאו ממצאים חריגים, מלבד אי נוחות קלה במישוש בטני.
   
אבחנה מבדלת לשיעול כרוני
 
  • פרינגיטיס / טונסיליטיס 
  • טרכאיטיס
  • ברונכיטיס כרוני
  • Bronchiectasis
  • דלקת ריאות / גרנולומה / אבסס ריאתי
  • הגדלת קשרי לימפה הילארים
  • מחלות נאופלסטיות של הריאות / דרכי הנשימה / בית החזה
  • Eosinophilic Bronchopneumopathy
  • קריסת טרכיאה
  • הגדלת עליה שמאל / CHF הגורם לבצקת ריאות
  • תולעי ריאה
אבחון
 
  • ספירת דם - לויקוציטוזיס קל, עם אאוזינופיליה מוחלטת בספירה ידנית ומונוציטים מעט ריאקטיביים.
ספירת דם בהגעה
פרמטר ערך טווח נורמאלי
WBC 18.5K/μL 6 – 17 K/μL
HCT 53% 37-55%
RBC 7.66M/μL 5.50-8.50 M/ μL
Hb 17.6g/dL 12-18g/dL
MCV 74.7fL 60-74fL
MCHC 30.8g/dL 31-37g/dL
RDW 12.3% 10-18%
PLT 216K/μL 200-500K/μL
 
  • צילומי רנטגן של בית החזה - עדות ברורה לתסנין פרי ברונכיאלי, דפוס ברונכיו-אינטרסטיציאלי ו- "tram lines" (המעידים על התעבות הברונכים). באונה הקאודלית השמאלית, נראה אזור אטום משאר חלקי הריאות. בחוליות T10-T11, נראה ספונדילוזיס.
  Eosinophilic-Bronchopneumopathy x-ray דלקת ריאות אאוזינופילית צילום רנטגן
   
בשל הממצאים בצילומי הרנטגן וספירת הדם הוחלט על ביצוע Broncho-alveolar Lavage:
 
  • אפיון הנוזל - אקסודט בצבע לבן עכור. TS < 2.
  • ציטולוגיה - בעיקר אאוזינופילים, ומעט נויטרופילים ותאים מונונוקלארים. לא נראתה עדות לתהליך זיהומי.
  • תרבית מיקולוגית – ללא צמיחה
  • תרבית בקטריאלית - בודד פסאודומונס אירוגינוזה
רגישות החיידק לאנטיביוטיקה
אנטיביוטיקה רגישות
Gentamicin S1
Amikacin S2
Polymyxin B S3
Amoxycillin/Clavulanic acid M
Third-generation cephalosporin M
Ampicillin R
Second-generation cephalosporin R
First-generation cephalosporin R
Fluoroquinolones R
Florfenicol R
Sulfa/Trimethoprim R
 
S: Sensitive  M: Medium  R: Resistant
Degree of sensitivity: S1 is best and there on decreasing S2, S3 and so on.
 


 
בדיקת צואה - עקב ממצאי הציטולוגיה והספונדילוזיס, נערכה בדיקת צואה לאיתור גורם טפילי אפשרי (בעיקר אפשרות לספירוצרקה לופי). לא נראתה עדות לטפילים. 
משיקולים כלכליים לא בוצעה אנדוסקופיה לשלול באופן סופי נוכחות גרנולומות של ספירוצרקה בוושט.
   



 
משילוב ממצאי הבדיקות וההיסטוריה הועלה חשד ל-Eosinophilic Bronchopneumopathy
(P.I.E- Pulmonary Infiltration with Eosinophils) .
האבחנה המבדלת לגורמים למצב הינה בעיקר תגובת יתר אימונית על רקע אלרגי, פטרת, או נגיעות בטפילים שונים, כגון תולעת הלב (Dirofilaria immitis) או ספירוצרקה לופי.
   
טיפול 
  תוצאות התרבית הגיעו לאחר כשבוע טיפול בסטרואידים. מאחר ומצבו הקליני של הכלב היה תקין, הוחלט בשלב זה, לא לטפל באנטיביוטיקה, אלא לעקוב אחר מצבו של הכלב, זאת מתוך הנחה כי המחלה הינה דלקתית ולא זיהומית והפסאודומונס שבודד לא היה הגורם למחלה. סיבה נוספת להחלטה, הייתה החשש שבשל עמידות החיידק שבודד, טיפול אנטיביוטי שאינו מיטבי יגרור התפתחות עמידות נוספת.
בנוסף הוחלט לטפל באופן אמפירי בדורמקטין כל שבועיים (למשך ארבעה טיפולים).
הוצע לבעלים אפשרות טיפול בסטרואידים במשאף, או דרך הפה. בשל שיקולי נוחות ועלות העדיפו את הטיפול האוראלי (זאת למרות שהוסבר כי לטיפול בסטרואידים נשאפים פחות תופעות לוואי). הכלב טופל בפרדניזון במינון 1mg/kg BID במתן דרך הפה. לדברי הבעלים נראה שיפור כבר לאחר כיומיים ומלבד תופעות הלוואי של הסטרואידים (פולידיפסיה, פוליאוריה ופוליפגיה) הכלב נראה ומרגיש מצוין, ללא שיעול. לאחר כשבועיים הורד מינון הסטרואידים ל – 0.5mg/kg BID. בכל זמן הטיפול בסטרואידים הוסף גם פמוטידין במינון 1mg/kg.
   
המשך מעקב וטיפול
  לאחר כחודש בוצעו צילומי בית חזה חוזרים , ספירת דם חוזרת וביוכימיה. בספירת הדם נמצא שהספירה הלבנה תקינה ובמשטח דם לא נראו אאוזינופילים. בביוכימיה נראתה עליה צפויה ב-ALP (בשל הסטרואידים) ומעט עליה בגלוקוז.
בצילומים נראה שיפור משמעותי, אך עדיין נראה דפוס ברונכו-אינטרסטיציאלי בעיקר באונות קאודו-דורסליות. בשל כך הוחלט להמשיך בשלב זה את הטיפול הסטרואידלי ולהמשיך בביקורות כל שבועיים.
   
  Eosinophilic-Bronchopneumopathy post treatmetn Eosinophilic-Bronchopneumopathy 2 weeks post stero
   
  בביקורת שלאחר מכן הכלב נראה במצב גופני תקין כאשר הבעלים ממשיכים לדווח על פוליפגיה, פולידיפסיה ופוליאוריה.

מעט פחות מחודש לאחר סידרת הצילומים השנייה (כחודשיים לאחר תחילת הטיפול), הכלב הובא למרכז מספר ימים לפני תאריך הביקורת המצופה בתלונה על אנורקסיה, הקאה, שלשול, קרחות קטנות בעור ונפיחויות באזור הרגליים. בבדיקה גופנית נמצא כי הכלב מעט אפאטי, רועד, נראו עליו קרציות ונמצאו נפיחות חמה של רקמה רכה במרפק שמאל ונפיחות קטנה יותר בטרזוס ימין (ללא פציעות חיצוניות בשני האזורים). בנוסף נראו טכיקרדיה (P-140) והיפרתרמיה (T – 40.9oC).

בספירת דם נראו מאקרוציטוזיס והיפוכרומיה קלים וטרומבוציטופניה (PLT – 96) אשר אומתה במשטח. כמו כן בהערכת המשטח, נראו טוקסיות חמורה וסטייה שמאלה בנויוטרופילים ומונוציטים מעט ראקטיבים.
סרולוגיה לארליכיה קניס הייתה שלילית ובהסתכלות חוזרת על המשטח, הועלה חשד להמצאות ארליכיה פלאטיס.

בביוכימיה  נראה המשך עליה של ALP, עליה קלה מאוד של ALT ורמת גלוקוז מעט גבוהה. בדיקת קרישה שבוצעה (prothrombin time) הייתה תקינה. לחץ דם נבדק ונמצא תקין. במגדרי עור וציטולוגיה מן העור והקרחות לא נראו ממצאים חריגים.
באספירציה של הרקמה הרכה מאזור הקרפוס, נראו נויטרופילים רבים וקוקים בכמות גדולה מאוד.

חיידקים ברקמה הרכה

אספירציה של הרקמה הרכה מאזור הטרזוס לא הדגימה תהליך דלקתי אך בשל המראה הקליני הדומה הנחנו כי מדובר במצב זהה לזה שברגל הקדמית ולכן לא נעשה ניסיון נוסף לדגום מן האזור. בצילומים של המרפק לא נראתה עדות למעורבות ברורה של המפרק.
בצילומי בית חזה נראה עדיין דפוס ברונכיאלי אך ההנחה הייתה כי מדובר בנזק קיים לברונכי (בשל פיברוזיס או הצטלקות) וכי המשך טיפול סטרואידלי כבר לא ישפר את המצב ולכן הוחלט על הורדה הדרגתית במינון.

בשל כלל הממצאים וההיסטוריה (שלשול, טרומבוציטופניה, הטוקסיות הרבה במשטח, והמצאות הצלוליטיס הנרחב) הועלה חשש למצב של SEPSIS/SIRS. הכלב אושפז והחל טיפול בנוזלים, אנטיביוטיקה (ג'נטמיצין, אוגמנטין ודוקסילין), קומפרסים על הרגליים הנפוחות ומעקבי לחץ דם ו-TPR תכופים.
למרבה הצער, למרות הטיפול האינטנסיבי, בבוקר שלמחרת אשפוזו מת הכלב, למרות ניסיון החייאה.לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות לבקשת הבעלים ולא נשלחה דגימה מן הרקמה לתרבית ורגישות.
   
דיון
  Eosinophilic Bronchopneumopathy, הינה מחלה המתאפיינת בהסננת אאוזינופילים לריאות ולמוקוזת הברונכים. המחלה קיימת בבני אדם ובכלבים ובעלת מופעים שונים, החל ממצבים קלים עד חמורים, חולפת או כרונית ולעיתים רחוקות יכולה להיות אף קטלנית.
המחלה פוגעת בעיקר בכלבים בינוניים – גדולים בגיל צעיר (4-6 שנים), אם כי קיימים דיווחים גם על כלבים מגזעים קטנים שנפגעו מהמחלה. ככל הנראה נקבות חשופות יותר למחלה. הזמן, מתחילת הסימנים הקליניים עד לאבחון, נע מחודש עד מספר שנים.

המחלה נחשבת כביטוי של רגישות יתר אימונית, אך הגורמים והמכניזם אינם ברורים. גורמים חשודים הינם פטריות ועובשים שונים, תרופות (אנטיביוטיות או נוגדי דלקת שאינם סטרואידים), חיידקים וטפילים, כגון תולעי ריאה ותולעת הלב. עם זאת, בחלק גדול מן המקרים, הגורם הראשוני אינו מאובחן.
   
היסטוריה וסימנים קליניים
  בזמן לקיחת היסטוריה חשוב לשאול לגבי מתן תרופות בזמן שלפני תחילת הסימנים הקליניים ולנסות לאתר גורמים אלרגניים העשויים לגרום למצב.
הסימנים הקליניים משתנים ותלויים בחומרת המחלה. הסימנים כוללים שיעול (סימן עיקרי ונפוץ), ניסיונות הקאה, איבוד משקל, דיכאון, אנורקסיה ולעיתים גם דיספניאה והפרשות נזאליות.
ההפרשות הנזאליות מופיעות בכ50% מן המקרים ויכולות להיות סרוטיות, מוקואידיות או פורולנטיות ולעיתים מלוות בריניטיס אאוזינופילי.
באסקולטציה, לעיתים קולות הנשימה תקינים, אך בחלק מן המקרים ניתן לשמוע wheezes או crackles.
   
אבחון 
  בספירת דם ניתן לראות, במקרים רבים, לויקוציטוזיס (30-50% מהמקרים), אאוזינופיליה (50-60% מהמקרים) ובאזופיליה. היעדר ממצאים אלו אינו שולל את קיום המחלה.

ממצאים רדיולוגיים כוללים במרבית המקרים דפוס ברונכו – אינטרסטיציאלי ולעיתים דפוס אלבאולרי ו-bronchiectasis. Peribronchial cuffing ועיבוי דפנות הברונכים הינם ממצאים נפוצים (כפי שנראה גם במקרה המתואר). לעיתים ניתן לראות הגדלת קשרי לימפה הילאריים ומסות גדולות שקשה להבדילן מנאופלסיה.

בברונכוסקופיה ניתן לראות נוכחות מוקוס צהבהב – ירקרק בכמות גדולה ולעיתים התעבות מוקוזת דרכי הנשימה. בדגימת נוזל ע"י BAL או TTA ניתן לראות מספר רב של אאוזינופילים (בשילוב מספר קטן יותר של נויטרופילים, לימפוציטים, מקרופאג'ים ותאי אפיתל הברונכי). במידה ומבוצעת ביופסיה של ברונכוס, ניתן לראות דלקת המשולבת בבצקת ולעיתים נוכחות תאים אינפלמטורים שונים (תאי פלאסמה, לימפוציטים, תאי מאסט ומקרופאגים) בנוסף לאאוזינופילים. במקרים קשים, תראה היפרפלזיה, מטפלזיה סקוומוטית והתכייבות של אפיתל מערכת הנשימה.
במקרים בהם נלקחות דגימות מדרכי הנשימה חשוב לנסות למצוא את הגורמים הראשוניים כגון פטרת, טפילים, חיידקים ונאופלסיה.
בחלק מן המקרים מבודדים חיידקים כגון Pseudomonas aeroginosa כפתוגן יחיד, או בשילוב חיידקים אחרים (כאשר לא תמיד ברור האם הם אכן הגורם למצב או מהווים ספרופיט של דרכי הנשימה).
   
טיפול 
  במידת האפשר מומלץ לנסות לטפל בגורם הראשוני. עם זאת, כפי שכבר הוזכר, במקרים רבים גורם זה אינו נמצא.
בד"כ תקופת טיפול בקורטיקוסטרואידים אחת הינה מספקת, אך לעיתים יש להמשיך טיפול ארוך למשך חדשים עד שנים עקב חזרתיות לאחר הפסקת הטיפול. הטיפול המומלץ המומלץ הינו פרדניזון 1-2 mg/kg bid. יש הממליצים על מתן חד פעמי, ראשוני, של דקסמטזון, אשר גורם לאפופטוזיס של אאוזינופילים וגורם לסילוק האאוזינופילים מדרכי הנשימה והדם.
משך הטיפול שנוי במחלוקת וקיימים פרוטוקולים קצרים של מספר שבועות וכאלו הנמשכים מספר חודשים (בהתאם למצב הכלב, הסימנים הקליניים והממצאים הרנטגניים). קיימים דיווחים כי החזרתיות בפרוטוקולים הקצרים, גדולה יותר מאשר באלו בהם הטיפול ארוך יותר.

חשוב לזכור, כי לא תמיד ניתן לראות חזרתיות למצב נורמאלי בצילומי הרנטגן (בשל שינויים כרוניים של היפרטרופיה או פיברוזיס בדרכי הנשימה) ולכן, לעיתים יש להסתפק בשיפור במצבו הקליני של בעל החיים. כך גם במקרה המתואר, בו הכלב השתפר מבחינה נשימתית אך עדיין נראה הדפוס הברונכיאלי בצילומים.
   
פרוגנוזה 
  במידה והגורם הראשוני מאובחן ובר טיפול, הפרוגנוזה טובה מאוד. במידה והוא אינו ידוע, אך הסימנים ניתנים לשליטה, הפרוגנוזה טובה.
לרוב, השיעול נעלם לחלוטין בעקבות הטיפול, אך לעיתים חוזר לאחר פעילות מאומצת. אי הסבילות לפעילות גופנית לעיתים נשארת. הפרשה נזאלית לעיתים נשארת גם לאחר טיפול סטרואידלי.
האאוזינופיליה חולפת לאחר כחודש מתחילת הטיפול, אך לעיתים חוזרת לאחר חודשים עד שנים.
ייתכן והתגובה לטיפול והשיפור הסימנים הקליניים טובים יותר בכלבים בגיל ביניים מאשר בצעירים יותר. לא נמצא קשר בין הזמן שחלף מתחילת הסימנים עד לאבחנה לתגובה לטיפול.
   
דיון לגבי המקרה שתואר
  במקרה המתואר, נראה סיבוך של זיהום חמור לאחר טיפול ארוך טווח בסטרואידים. ככל הנראה, הגורם למותו של הכלב לא היה המחלה הראשונית ממנה סבל וממנה היה למעשה בתהליך החלמה. סמוך למותו הכלב קיבל מינון לא גבוה של סטרואידים (0.5mg/kg bid) ולכן קשה להעריך את מידת השפעתם הישירה על הזיהום הסיסטמי ומחלתו הנוספת של הכלב. עם זאת, טיפול סטרואידילי ממושך ידוע כגורם אפשרי להתפתחות צלוליטיס ולכן, ייתכן שגם במקרה הנ"ל לסטרואידים היה תפקיד בהתפתחות הצלוליטיס והזיהום. בכלב זה, ככל הנראה מדובר בזיהום שלpressure point cellulitis , המתואר בכלבים גדולים. בדיעבד, אילו התחלת הורדת מינון הסטרואידים הייתה מתחילה מוקדם יותר, יתכן ולא היינו מגיעים למצב בו הכלב סבל מזיהום סיסטמי מסכן חיים. עם זאת, כפי שהוסבר, במקרי הפסקה מוקדמת מידי של הטיפול, סכנת החזרתיות גבוהה יותר.
ברור, שבמקרים בהם נדרש טיפול ארוך טווח בסטרואידים, במידה וקיים תחליף לטיפול הסיסטמי (כגון טיפול בסטרואידים נשאפים) מומלץ להשתמש בו. במקרה זה הוסבר לבעלים על היתרונות של טיפול בסטרואידים נשאפים, אך בשל העלויות, ובעיקר בשל חוסר הרצון "להתעסק" עם המשאף, העדיפו את הקלות של הטיפול במתן דרך הפה.

קיימת השאלה, האם הפסאודומונס אשר בודד בתחילת הטיפול, היה קשור למותו של הכלב. העובדה שבציטולוגיה מה- Bronchoalveolar lavage לא נראו חיידקים (תוך או חוץ תאיים) או נויטרופילים, הובילה להנחה, כי נוכחות החיידק אינה מדאיגה. מכיוון שהחיידקים, אשר נראו בציטולוגיה מהרקמה הרכה, היו קוקים (ולא מתגים) וכן העובדה שלא היה סיבוך נשימתי קודם לכך (גם לאחר טיפול של חודש בסטרואידים) מעידים שחיידק זה, ככל הנראה, לא היווה גורם משמעותי בהידרדרותו של הכלב.

לא ברור מהו הגורם הראשוני לדלקת של הרקמה הרכה. יתכן שמדובר בפצע חודר, או עקיצת חרק. העובדה שמראה דומה נראה בשתי הרגליים יכול גם להעיד על העברה המטולוגית של גורם הזיהום, אם כי גם עקיצות חרקים עלולות לגרום לזיהום במספר מקומות. לא מן הנמנע, כי הפצה המטולוגית של גורם הזיהום פגעה גם באיברים פנימיים וגרמה לקריסתו המהירה של הכלב.
במחקרים לא הוכחה יעילותו של טיפול אנטיביוטי במקביל לטיפול סטרואידלי במניעת זיהומים (ייתכן שהטיפול דווקא גורם לעליה בעמידויות לאנטיביוטיקה), כך שככל הנראה, גם במקרה זה, טיפול פרופילקטי באנטיביוטיקה לא היה מסייע.
   
מקורות
  1. Clercx C., Peeters D.: Canine Eosinophilic Bronchopneumopathy. Vet Clin Small Anim 37, 917–935. 2007.
2. Clercx C., Peeters D., Snaps F., Hansen P., McEntee K., Detilleux J., Henroteaux M. and Day M. J.: Eosinophilic Bronchopneumopathy in dogs. J Vet Intern Med 14, 282 – 291 2000.
3. Andrews S. L., Bahr A.: What is your diagnosis? Eosinophilic bronchopneumopathy J Am Vet Med Assoc; 232(4):505-6, 2008.
4. Corcoran B. M., Interstitial lung disease (ILD) in the dog. Proceedings of the 33rd WSAVA Congress, 2008.
5. Ettinger S. J., Feldman E. C. Textbook of internal medicine, fifth edition. Pulmonary parenchymal disease.
6. Guaguere E., Prelaud P., Craig M.: A practical guide to canine dermatology.
   
  חזרה אל מאמרים עבור וטרינרים
   


























 
 
לייבסיטי - בניית אתרים