בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        חשיבות הטיפול בחמצן והשימושים בו ברפואה וטרינרית

  חלק לא מבוטל מהמקרים המופנים בל בית החולים הוטרינרי בכפר הירוק, זקוקים לתמיכה במערכת הנשימה, שעיקרה הוא הטיפול בחמצן.
    מטרת המאמר היא להבהיר את הצורך בשמוש בחמצן ולהדגיש את החשיבות שבטיפול מוקדם ויעיל, בין אם זה נעשה במרפאה הפרטית, או בבית החולים שאליו מופנים המקרים. בנוסף, ארצה להדגיש מהם הסימנים הקליניים והמדדים המסייעים לנו לשפוט מתי יש צורך בטיפול בחמצן.

לדוגמא – ציאנוזיס (כחלון) של הריריות בהחלט מעיד על היפוקסיה, אך תיתכן היפוקסיה חמורה, כזו המחייבת טיפול בחמצן, ללא ציאנוזיס או ללא סימנים "קלאסיים" של מצוקה נשימתית.
     

 
  טיפול בחמצן יכול להתבצע במרפאה הפרטית, אך לעתים נדרשים טיפול, השגחה וניטור מסביב לשעון, המצריכים אשפוז בבית חולים המאוייש ומאובזר לצרכים אלה. במקרים מסויימים, הטיפול בחמצן אינו מספיק ואז קיימת האופציה של הנשמה בלחץ חיובי (Positive Pressure Ventilation).
     
  מצבים הדורשים טיפול בחמצן
    ברמת התאים, שמהם למעשה בנויות הרקמות, החמצן המובל מהריאות הוא חיוני כדי להפעיל מערכות רבות. דו תחמוצת הפחמן, הפסולת שנוצרת בתהליכים אלה, חייבת להתפנות אל הריאות ומשם להפלט החוצה. ירידה באספקת O2 לרקמות ו/או ירידה בפינוי CO2 מהרקמות, עלולות להיות קטלניות, בעיקר ברקמות החיוניות, הדורשות רמות גבוהות של חמצן.
     
  ניתן לחלק את המצבים בהם נדרש טיפול בחמצן לארבע רמות עיקריות 
  .
  • ירידה ברמת החמצן הנשאף – בפגיעה נוירולוגית מוחית או בשרירי הנשימה, בסביבה דלת חמצן, או לאחר הרדמה בניטרוס אוקסיד.
  • פגיעה בתפקוד הריאות – מחלה פרנכימתית, כגון דלקת ריאות, בצקת, דימום, פיברוזיס, נאופלסיה, גרורות, טראומה, פגיעה מדיאסטינלית, פגיעה פלאורלית.
  • ירידה בהובלת חמצן מהריאות לרקמות – אי ספיקת לב, שוק, אנמיה, מטהמוגלובינמיה.
  • עלייה בצריכת החמצן ברקמות – עוויתות, רעד לאחר הרדמה, היפרתרמיה.
  סימנים קליניים של היפוקסיה
   
  • קשיי נשימה – שאיפה ו/או נשיפה מאומצת, צוואר מתוח, פה פתוח, מאמץ אבדומינלי
  • טכיפניאה – נשימה מהירה ושטוחה, לא הלחתה
  • טכיקרדיה – הנובעת מנסיון לפיצוי וכן מחרדה
  • חרדה – מצוקה נשימתית גורמת לבעל החיים לחרדה, המכבידה עוד יותר על הנשימה
  • ציאנוזיס של ריריות הפה והלשון – מתבטאת רק כאשר רמת ההמוגלובין המחוזר גבוהה מ –5gr/dL ולכן בבע"ח אנמי, פחות בא לידי ביטוי
  • האזנה לבית החזה – קולות נשימה חריגים
  • הקלה כתגובה לטיפול בחמצן ו/או להרגעה
  אמצעי אבחנה נוספים
   
  • היסטוריה – עשויה לרמז על מחלות, הרעלות, טראומה וכד'
  • הדמיה – צילומי רנטגן או אמצעי הדמיה נוספים
  • אנליזה של גזים בדם – נטילת דגימת דם עורקית באופן אנארובי
  • פולס אוקסימטר – הערכה בלתי ישירה של חמצון עורקי על ידי מדידת רמת הרוויה של חמצן בהמוגלובין
  אנליזה של גזים בדם עורקי - Arterial Blood Gas Analysis
    בדיקה זו היא מדויקת, אך במצבים מסויימים חסרת משמעות. באנמיה, מטהמוגלובינמיה, דם דליל, או ירידה בפרפוזיה (עקב אי ספיקת לב או שוק), רמת החמצן בדם עשויה להיות נורמלית, אך רמת החמצן ברקמות נמוכה, עקב המגבלות בהובלתו לרקמות. אי לכך, יש להעריך את המצב בהתחשב בכל הגורמים הללו.

דגימת הדם חייבת להילקח מעורק, בדרך כלל הפמורלי או המטאטרסלי, ויש להמנע מחדירת אויר אל המזרק או המחט בכדי שהתוצאה תהייה אמינה. הדגימה נקראת על ידי מכשיר לבדיקת גזים בדם (שאינו זול). דגימות עוקבות נלקחות לפני טיפול בחמצן ובמהלכו, כדי להעריך את השפעת הטיפול.

ערכים נורמליים של גזים בדם: 
  • לחץ חלקי של חמצן עורקי PaO2 – 90-100 mm Hg 
  • לחץ חלקי של דו תחמוצת הפחמן עורקי PaCO2 - 35-40 mm Hg 
  פולס אוקסימטר – Pulse Oximeter
    זהו מכשיר הבודק את רמת הרווייה של חמצן בהמוגלובין שבדם באופן בלתי פולשני. המכשיר אינו יקר במיוחד ותפעולו הוא זול אך לא בהכרח מדוייק.
פעולת המכשיר מבוססת על קריאה אופטית של פיגמנטים בדם. החיישן מוצמד לאזור עשיר בדם ככל הניתן – רירית הלשון, אפרכסת האוזן או קפל עור. בבע"ח מורדם או מחוסר הכרה, ניתן להשתמש גם בחיישן המוחדר לושט או למעי הגס.
רמת הרוויה הנורמלית של ההמוגלובין בדם עורקי SpO2 / SaO2- היא 100% - 95. אמינות הקריאה יורדת באזור עם רכוז גבוה של פיגמנטים ובמצבים של אנמיה, מטהמוגלובינמיה וצהבת.
     
  טכניקות הטיפול בחמצן
    אל מקור החמצן, בין אם הוא מיכל, מכונת הרדמה, או שקע בקיר, יש לחבר מד-זרימה (flow meter), מיכל לחות (Humidifier) וצינור חמצן המגיע אל בעל החיים.
     
    הבחירה באמצעי מתן החמצן, תלויה במספר גורמים:
   
  • משך הטיפול הצפוי
  • ריכוז החמצן הנדרש
  • מצב בעל החיים
  • זמינות המיכשור
בתחילת הטיפול נשתמש בחמצן בריכוז של 100% כדי לבדוק תגובה ובהמשך נוריד בהדרגה, בהתאם לניטור. השאיפה היא לא לתת יותר מ- 50% למשך 24 שעות, כדי להימנע מהרעלת חמצן.
     
  קיימות ארבע דרכים עיקריות למתן חמצן 
     
  מסכת פנים – Face Mask
    זוהי טכניקה המתאימה לזמן קצר בלבד. באם המסכה צמודה לפנים, ניתן להגיע לריכוז חמצן נשאף של עד 100%. במידה ובעל החיים מתנגד או נרתע מהמסכה, ניתן להחזיק את המסכה בקרבת הפנים, או צינור ללא מסכה מול הנחיריים (Flow-by). מומלץ לשים משחת עיניים, כדי להגן על הקרנית מפני נזק אפשרי של חמצן במגע ישיר. ניתן גם, במידה ובעל החיים אינו מתנגד, להכין מעין אוהל (Hood) המורכב מצוארון אליזבטני וניילון נצמד.
     
  צינור אף – Nasal Catheter
    זוהי השיטה האפקטיבית ביותר, מתאימה ביותר לתקופות ארוכות וגם זולה יחסית. ניתן להגיע לריכוז של 90% חמצן נשאף, ללא הגבלת הניידות של בעל החיים וללא הצורך בריסונו.
הצינור מקובע לנחיר ודרכו מוזרם החמצן בקצב המוכתב על ידי גודל הכלב או החתול ורכוז החמצן הנשאף הרצוי. מומלץ להחליף את הקטטר ואת הנחיר כל 24-48 שעות.








 
חמצן נזאלי לחתול
   
קצב מתן חמצן בצינור אף ( ליטר/דקה)
משקל (ק"ג) % חמצן נשאף רצוי
  % 50 - 30 % 75 - 50 % 100 - 75
10- 0 1- 0.5 2 - 1 5 - 3
20 - 10 2 - 1 5 - 3 > 5
40 - 20 5 - 3 > 5 ?
     
  צינור תוך- קני – Intratracheal Catheter
    היתרון של החדרת צינור חמצן אל הטרכיאה הוא שהוא לא מגרה את האף. כמו כן אם יש פציעה או הפרשות מהאף, לא ניתן לקבע צינור אף. החיסרון הוא שזוהי פעולה פולשנית מורכבת לבצוע. לצורך מתן החמצן קטטר תוך ורידי ארוך מוחדר לטרכאה ומקובע אליה.
קצב מתן החמצן דומה לזה הניתן דרך צינור האף.
     
  כלוב חמצן – Oxygen Cage
    כלוב חמצן אפקטיבי מחייב אפשרות לשליטה ברכוז החמצן, תוך הזרמה קטנה ככל הניתן של חמצן, הרחקה של דו תחמוצת הפחמן ושליטה בטמפרטורה ובלחות.
כלובים מסחריים, או מאולתרים, שאינם עומדים בקריטריונים אלה, הם חסרי תועלת ואפילו מסוכנים. סגירת כלוב אשפוז עם דלת פלסטיק שקופה והזרמת חמצן לתוכו, אינה הופכת אותו לכלוב חמצן. נהפוך הוא – מצב בעל החיים עלול להחמיר עד כדי סכנת חיים.
כלוב חמצן תקני, בהזרמה של 10 ליטר חמצן לשעה, מגיע לרכוז חמצן של 40-50%. הטמפרטורה הרצויה היא 22 מעלות צלסיוס, עם לחות יחסית של 50% -40.
החסרון הגדול של כלוב חמצן הוא, שהוא סגור רוב הזמן ומפריד את הקשר הישיר והרציף בינו לבין הצוות המטפל. בכל פעם שמוציאים את בעל החיים לבדיקה, יש להזרים כמות גדולה של חמצן בעת החזרתו לכלוב דבר המהווה עלות גבוהה נוספת.

כלוב חמצן הוא יקר מאד לרכישה ועלות תפעולו גבוהה מאד יחסית.
בתחשיב גס שערכתי, לכלב ששוקל כ- 25 ק"ג, המאושפז בכלוב חמצן, עלות החמצן ליממה היא כ- 150-300 ₪, בעוד שהעלות לאותו כלב, במתן חמצן דרך צינור אף, נעה בין 60 - 40 ₪ ליממה.
יתרון מסויים של כלוב החמצן על פני צינור הוא שחתולים, או כלבים מסוימים, עלולים להתנגד להחדרת צינור אף.
אינקובטור של פגים, שבו יש שליטה גם על לחות, טמפרטורה ורמת CO2 , יכול להוות פתרון מצויין לחתולים או כלבים זעירים שניסיון לרסן אותם עלול לסכן את חייהם. זהו כלוב חמצן מאד יעיל, לפחות לתקופת בינים עד להתייצבות חלקית.
     
  השוואה בין השיטות השונות לטיפול בחמצן
   
השוואה בין השיטות השונות לטיפול בחמצן
שיטה שימוש יתרונות חסרונות
מסכה טיפול ראשוני בחרום זמין, זול, קל ליישום, אפשרי עד 100% חמצן התנגדות, סטרס, מצריך השגחה
 
צינור אף טיפול מתמשך  זמין, זול, נוח,יעיל גרוי ריריות, עלול לגרום התנפחות קיבה
צינור טרכאה טיפול מתמשך נוח, זול, יעיל פולשני, עלול לגרום לטרכאיטיס
כלוב חמצן טיפול מתמשך מאפשר שליטה בסביבה, יקר לרכישה ובתפעול, לא פולשני לא מאפשר קשר רציף עם הבע"ח
 
     
  מעקב וניטור
    טיפול יתר בחמצן עלול לגרום להרעלה וסיבוכים שונים ולכן המטרה היא לשמור על ריכוז חמצן נשאף שאינו עולה על 50% ועדיין לשמור על רמת חמצון מספקת של הרקמות. קשה לקבוע בוודאות מהי רמת החמצן הנשאפת. הסימנים הקליניים הם חשובים ביותר, כלומר – השוואה בין מצב הנשימה של בעל החיים בזמן נתון, ביחס למצבו בהגעה, לפי הפרמטרים שהוזכרו לעיל. מדידת גזים בדם, לאחר תחילת הטיפול בחמצן וניסיון למדוד אותם כאשר מנתקים את החמצן למספר דקות – כלומר אויר רגיל, מאפשרת הערכה מדויקת יותר, זאת כאשר קיים מכשיר לבדיקת גזים בדם. גם ה– Pulse Oximeter מאפשר לנו ניטור טוב של רווית החמצן בהמוגלובין.
מדדים אחרים כגון צילומי רנטגן של בית החזה, מאפשרים לנו לעקוב אחר שיפור או החמרה של מצבים כמו בצקת ריאות, דלקת ריאות, דימומים לריאות, נוזל או אויר בחלל הפלאורלי.
יש להשתדל להוריד את קצב החמצן הניתן בהדרגה ולגמול את בעל החיים.
     
    התחשיב הוא שלחץ החמצן העורקי בבעל חיים נורמאלי צריך להיות בערך פי 5 מאחוז החמצן הנשאף ולכן :
(לחץ חמצן עורקי) 105 =  mmHg PaO2  X 5 (אויר החדר)21% O2
זהו לחץ החמצן החלקי הנורמלי, שנע בסביבות 100-110 מ"מ כספית
הערך המקביל לו, כשמודדים ב – Pulse Oximeter הוא SpO2 = 95-100%
מכאן,שבע"ח נורמלי המקבל 100% חמצן, יראה PaO2 ברמה של כ- 500mm Hg ו- SpO2 של
100% .
כשערכים אלה יורדים יש צורך בטיפול בחמצן. רמת PaO2 של 60mmHg היא קריטית ובעל החיים בסכנת מוות מיידית. הרמה המקבילה לה של SpO2 היא 85% .
כאשר לא ניתן להשיג רמות אלה למרות טיפול ב – 100% חמצן, יש לשקול הנשמה מלאכותית- Positive Pressure Ventilation . על כך – במאמר הבא.
     
  סיבוכים אפשריים
    הרעלת חמצן עלולה להגרם מחשיפה ממושכת לחמצן תוך 48-72 שעות. הסימנים הם – בצקת ריאות, התמצקות ריאות, קריסת ריאות, פיברוזיס ודימומים. 
יש לשקול תמיד את הסיכון של אי מתן חמצן לעומת הרעלת יתר חמצן.
     
  סיכום ודיון פרקטי
    השאלה אותה הוטרינר צריך לשאול את עצמו היא – האם עלי להפנות את בעל החיים למקום המצוייד באמצעי חמצן והשגחה צמודה, או האם אני מסוגל להתמודד עם המצב במרפאה הפרטית?

כמובן שיש מצבים עם פגיעה נשימתית, שניתן להעריך שאינם דורשים טיפול בחמצן. במידה והינכם מעוניינים להערך לטיפול בחמצן במרפאה הפרטית, הרי שגליל חמצן, מיכל לחות ומד חמצן, אינם יקרים במיוחד. הגלילים הקיימים כיום הם של 3 מ"ק (3000 ליטר), 8 מ"ק (8,000 ליטר) או מיכלי ענק שבשימוש בתי חולים גדולים. מחירו של כלוב חמצן הוא מאות עד אלפי דולרים. אינקובטור של פגים ניתן להשיג משומש במחיר של מאות שקלים – אך יש לוודא שהוא תקין וניתן לשלוט בפרמטרים השונים.
     
  דוגמא פרקטית א'
    כלב במשקל 30 ק"ג , עם קשיי נשימה. טיפול ראשוני מומלץ – הרגעה והגשת חמצן במסכה או
ב – Flow-by . לאחר מכן – בדיקת גזים בדם, או Pulse Oximeter – בהתאם לזמינותם.
לפי הטבלה שלעיל ולפי התוצאות, או הערכה קלינית, נתחיל טיפול בצינור אף, בקצב של כ – 5 ליטר/ דקה. המעקב יתבסס על מכשור, בהתאם לזמינותו, או על סימנים קליניים – הערכה סובייקטיבית. טיפול בקצב כזה, יצריך כ-7,000 ליטר חמצן ביממה, כלומר יותר משני גלילים של 3 מ"ק, או קרוב לגליל שלם של 8 מ"ק (עלות חמצן כ- 70 ₪ ליממה). בהתאם להתקדמות , ננסה לגמול את בעל החיים מהחמצן במהירות האפשרית, תוך טיפול בגורם המחלה במקביל.
     
  דוגמא פרקטית ב'
    חתול במשקל 4 ק"ג עם מצוקה נשימתית. טיפול ראשוני בהרגעה בחתולים הוא מאד אפקטיבי (מומלץ Butorphanol).
אם ברשותנו כלוב חמצן, או אינקובטור, אשפוז החתול בתוכו, לפחות לטווח הקצר, הוא המועדף. אם החתול מסרב לקבל צינור אף, נמשיך בכלוב החמצן, תוך הזרמת חמצן בקצב של 10-15 ליטר/ דקה – 14,000-20,000 ליטר ליממה. כלומר – 4-7 גלילים של 3 מ"ק, או 2-2.5 גלילים של 8 מ"ק (עלות חמצן של 150-200 ₪ ליממה).
מתן חמצן בצינור אף, אם מתאפשר, בקצב של 1 ליטר/ דקה , יצרוך כ- 1500 ליטר ליממה (עלות חמצן כ –15₪ ליממה).
     
    לסיכום : חמצן הוא מצרך חיוני לגוף, במיוחד במקרים קריטיים ובמקרים רבים – ההבדל בין חיים למוות.
     
    חזרה אל מאמרים מקצועיים עבור וטרינרים
     






 
 
לייבסיטי - בניית אתרים