בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        סיבוב אונת ריאה בכלב

סיגנלמנט והיסטוריה:
  טוטו, כלב זכר, בן 3.5 שנים מגזע פאג, מחוסן ומתולע באופן מלא.
ארבעה ימים לפני ההגעה אכל מפח הזבל המשפחתי, יום לאחר מכן סירב לאכול ולשתות ובבדיקה גופנית ע"י הוטרינר המפנה הודגם כאב בטני. אפיזודה זו חלפה לאחר יום נוסף.
 
הובא למרכז הוטרינרי עם תלונה של שיעולים מהלילה הקודם שחלקם מסתיימים בניסיון הקאה לא פרודוקטיבי. 
 
  בדיקה פיזיקאלית:
  בבדיקה הכלב השתעל בצורה קלה. באסקולטציה נשמע סטרידור קל ונמדד חום גוף של 39.9 מ"צ. לא נראו קשיי נשימה או קצב נשימה מהיר מהנורמאלי. הכלב נראה ערני ואף הסכים לאכול מעט לאחר הבדיקה. 
 
 בדיקות דם:
  הספירה הלבנה הייתה מעט מעל הגבול העליון (17.7K/mL), במשטח לא נראתה טוקסיות או סטייה שמאלה.
המדדים החריגים בביוכימיה היו: ALP - 195, ALT -157
 
צילומי רנטגן:
  אטימות רקמה רכה בחלק הקרניאלי השמאלי של בית החזה. 
 
  רנטגן לטרל - סיבוב אונת ריאה בכלב
   
  רנטגן - סיבוב אונת ריאה בכלב
   
אבחנות מבדלות:
 
  • קונסולידציה של אונת ריאה על כל רקע שהוא (זיהום / דלקת ריאות שאיפתית / טראומה / דימום וכו')
  • סיבוב של אונת ריאה (lung lobe torsion)
  • תהליך תופס נפח בבית החזה
בצילום ניתן לראות כי למעשה אונת הריאה המעורבת הינה גדולה (ארוכה) מהנורמאלי. בד"כ, במצב של קונסולידציה הנגרם על רקע של דלקת ריאות, דימום וכדומה, האונה שומרת על גודלה המקורי. במצבי אטלקטזיס, לעיתים, ניתן לראות אונה קטנה יותר. רק גורמים מעטים יחסית יכולים לגרום להגדלה של אונת הריאה כאשר סיבוב של אונת ריאה הוא אחד מהם (מצב נוסף היכול לגרום להגדלה של האונה הוא נאופלזיה, עם זאת, מאחר ומדובר היה בכלב צעיר, אבחנה מבדלת זו הייתה בסבירות נמוכה יותר).
בשל הסיגנלמנט של הכלב (פאג), מיקומה של האונה (שמאלית קדמית) וצורתה, עלה החשד למצב של סיבוב אונת ריאה. בשל חשד זה בוצעו בדיקת CT ואולטראסאונד לבית החזה עוד באותו היום. 
 
אולטראסאונד:
  בבדיקת דופלר נראתה ירידה משמעותית בזרימת הדם לריאה הפגועה. הילוס האונה נראה פירמידאלי, מצב המחשיד מאוד לסיבוב של אונת ריאה. 
   
טומוגרפיה ממוחשבת (CT):
 
בבדיקה נראתה אורינטציה לא תקינה של הברונכי המוביל לאונה השמאלית הקרניאלית (אשר נראית שעברה קונסולידציה). הודגם סיבוב של אונת הריאה השמאלית הקרניאלית ממש בבסיסה. בנוסף נראתה כמות מועטה ביותר של תפליט פלאורלי מסביב לאונה השמאלית הקרניאלית.
הברונכי המוביל לאונה הקאודלית (של הריאה השמאלית הקרניאלית) נראה מוסט והאונה אטומה במידה חלקית. 



 
CT - lung lobe torsion in a dog
   
טיפול:
  בשל ממצאים אלו הוחלט לבצע ניתוח להסרת הריאה הפגועה.
בוצע טורקוטומי דרך רווח בין צלעי 5 בצד שמאל. בבית החזה התגלתה אונה קרניאלית מסובבת שעברה קונסלידציה. הסב-אונה הקאודלית של האונה הקרניאלית לא נראתה מסובבת אולם גדושה ועקב כך הוחלט להסיר את כל האונה הקרניאלית על שני חלקיה. בוצעו ליגציות ללא סיבוב של האונה ע"י PDS-0 ולאחר מכן טרנספיקציה בעזרת PDS 3-0 והאונה הוצאה. בחיתוך האונה נראה מעט נוזל בעל מראה פורולנטי.
לאחר מכן בוצעו שטיפות בית חזה ולא נראתה דליפה של אוויר. הוכנס צינור בית חזה ובית החזה נסגר בצורה רוטינית בארבע שכבות. בוצעו שאיבות עד הגעה ללחץ שלילי.
 
לאחר הניתוח בוצעו חיתוכים באונות הפגועות ונלקחו משטחי מגע. לא נראה גורם זר אשר חסם את הברונכי ובבחינה של המשטחים לא נראה תהליך דלקתי סוער או המצאות חיידקים באונה.
האונה הפגועה לאחר הסרתה
  לאחר הניתוח הכלב טופל באנטיביוטיקה (אוגמנטין 15mg/kg bid, בייטריל 10mg/kg sid) ושיכוך כאבים (קרפרופן 2mg/kg bid, בופרנורפין 0.02mg/kg q6h).
כמויות הנוזלים והאוויר שנשאבו דרך צינור בית החזה היו קטנות יחסית וירדו לכ15 מ"ל לאחר 24 שעות, בשלב זה הצינור הוצא. לאחר כיום נוסף הכלב שוחרר כשהוא ערני, אוכל ושותה.
 
בביקורת להסרת תפרים, עשרה ימים לאחר השחרור, הבעלים דיווחו כי הכלב נראה מצוין וחזר לעצמו לגמרי. 
   
סיבוב אונת ריאה בכלב - דיון:
  סיבוב של אונת ריאה הינו מצב לא נפוץ בכלבים ונדיר בחתולים. הגורמים לסיבוב של אונת ריאה אינם ברורים ומאובחנים רק בחלק קטן מן המקרים המדווחים.
במקרים מסוימים, קריסה חלקית של הריאה (לדוגמא על רקע מחלה ריאתית או טראומה) "משחררת" אותה מהמבנים המקיפים אותה (קיר בית החזה, מדיאסטינום, שאר האונות) ומאפשרת את הסיבוב. כמו כן, תפליט פלאורלי או פנאומותורקס הגורמים לאטלקטזיס של האונה מאפשרים תנועתיות שלה ויכולים להוות פרה דיספוזיציה לסיבובה.
סיבוב של אונת ריאה דווח כגורם לכיילותורקס, אך עם זאת, יתכן והכיילותורקס היה הגורם לסיבוב האונה.
בנוסף, סיבוב אונת ריאה דווח כמשני לניתוחי בית חזה בהם האונות עברו מניפולציה ויתכן ונשארו קרוסות חלקית או שלא הוחזרו בצורה מתאימה למקומן המקורי.
 
סיבוב אונת הריאה גורם לגודש ורידי בשל אי יכולת הורידים להתנקז. עם זאת, העורקים ממשיכים להזרים דם (גם אם בצורה חלקית) ולכן נוזלים ודם מצטברים בחלל האלביאולי וגורמים לקונסולידציה של האונה המעורבת.
צורתה של האונה הפגועה משתנה, לעיתים נעה ממקומה המקורי וצורתה הלא תקינה ניתנה להבחנה ע"י צילומי רנטגן. כמו כן, בשל הגודש הורידי, לעיתים מצטברים נוזלים או תפליט דמי בחלל בית החזה (במקרים אלו לא ניתן לדעת האם התפליט הוא הגורם לסיבוב אונת הריאה או נגרם בעקבותיה). 
   
סיגנלמנט
  הגזעים הנוטים לפתח מצב של סיבוב אונת ריאה הם כלבים מגזעים גדולים, בעלי בית חזה צר ו"עמוק" (deep chested) כאשר כלבים מגזע אפגני נפגעים יותר מגזעים אחרים. עם זאת, גם גזעי צעצוע (toy breeds) ומתוכם כלבי פאג צעירים ידועים כמי שנוטים לפתח מצב זה. בכלבים אפגניים, המצב מקושר לעיתים לכיילותורקס. המצב נדיר בחתולים.
במרבית גזעי הכלבים האונה הימנית האמצעית היא זו שנפגעת, עם זאת בכלבי פאג (וכלבים קטנים אחרים) דווקא האונה השמאלית הקדמית היא זו שעוברת את הסיבוב.
 
בכלבים גדולים ובכלבי פאג, המצב מדווח גם ללא קשר לטראומה. בגזעים קטנים אחרים, המצב בד"כ משני לתפליט פלאורלי, ניתוח בית חזה או טראומה.
המצב מאובחן בד"כ בכלבים בגיל ביניים אך יכול לקרות בכל גיל. 
 
סימנים קליניים והיסטוריה:
  דיספנאה הוא הסימן הקליני הנפוץ ביותר, שיעולים (לעיתים דמיים) נראים גם הם.
הבעלים לעיתים מדווחים על דיכאון ואנורקסיה של מספר ימים. לעיתים יש בהיסטוריה דיווח על טראומה, ניתוח בית חזה, דלקת ריאות או פתולוגיה אחרת של בית החזה. 
 
ממצאים בבדיקה פיסיקלית: 
  בחלק מן המקרים קולות הלב והריאות מוחלשים בשל נוכחות תפליט פלאורלי. לעיתים ניתן להבחין בדיכאון, שיעול (בחלק מהמקרים דמי), חום, קשיי נשימה והקאות. 
 
איבחון סיבוב אונת ריאה - ממצאים רדיולוגים ואולטראסונוגרפים:
  הממצאים העיקריים במקרים סיבוב אונת ריאה הם תפליט פלאורלי ואטימות של רקמת אונת הריאה המעורבת. בשלב הראשוני ניתן לעיתים לזהות "air bronchogram" באונה המסובבת. מצב זה נעלם בהמשך כאשר דם ונוזל ממלאים את לומן הברונכים.
מצב של אונת ריאה אטומה לאחר ניקוז התפליט הפלאורלי יכול להחשיד לסיבובה. כמו כן, קושי של האונה להתנפח גם כשהיא נמצאת דורסלית בצילום רנטגן (שלא על הצד הפגוע) יכולים לעזור באבחון.
צילומי רנטגן באמצעות קרן הוריזנטלית לעיתים מסייעים באבחון, התפליט הפלאורלי שנוצר לעיתים נשאר באזור סביב האונה הפגועה ומאפשר לחשוד במצב זה.
חשוב לזכור כי במצב של תפליט פלאורלי רב לא ניתן יהיה לאבחן את המצב לפני ניקוז הנוזל מבית החזה!
 
בדיקת אולטראסאונד יכולה לסייע בבחינת זרימת הדם הלקויה לאונה. עם זאת, האבחון הטוב ביותר כיום הינו בדיקת CT.
ממצאי הCT כוללים בד"כ תפליט פלאורלי וברונכי שקצהו מסתיים בפתאומיות. במרבית המקרים ניתן לראות קונסולידציה ואמפיזמה של האונה הפגועה והסטה של המדיאסטינום לצד הקונטרא-לטראלי.
 
כדאי לציין כי ניתן להסתייע בברונכוסקופיה לאישור אבחנה (במקרה המצורף ניתן לראות את הברונכי המסובב והמדמם בצד ימין למעלה).



האבחון הסופי והחד משמעי מתבצע בניתוח עצמו.
 
ממצאי מעבדה:
  התפליט הפלאורלי משתנה ויכול לנוע מתפליט דלקתי (סטרילי או זיהומי), כייל או תפליט דמי.
הממצאים בבדיקות הדם (כגון עליה בספירה הלבנה) יכולים לנבוע מסיבוב אונת הריאה עצמה או מהגורם הראשוני ולכן בד"כ לא מסייעים באבחנה. 
   
טיפול:
  בתחילה יש לטפל רפואית בכדי לייצב את מצב בעל החיים ולאפשר ניתוח בתנאים מיטביים. הטיפול המומלץ כולל נוזלים, אנטיביוטיקה במקרה חשד לדלקת ריאות, תוספת חמצן לחיות דיספנאיות (ע"י צינור נזאלי / כלוב חמצן) וכמובן ניקוז של התפליט הפלאורלי כתלות בכמותו.
חזרה ספונטאנית של האונה המסובבת למקומה הינה נדירה ביותר (בין היתר בשל היווצרות מהירה יחסית של הידבקויות והתנפחותה של האונה), כמו כן, חזרה זו יכולה לגרום לשחרור רעלנים לדם (reperfusion injury). מסיבות אלו, הטיפול המיטבי למצב של סיבוב אונת ריאה הוא ניתוחי.
 
רק במקרים בהם אובחן המצב בשלביו המאוד מוקדמים ניתן להציל את האונה (לדוגמא מייד לאחר ניתוח בית חזה). בד"כ בזמן האבחון נגרם כבר נזק לרקמת הריאה ומצב זה, בשילוב הסיכון לפגיעה סיסטמית בשל הרעלנים שישתחררו, מהווים סיבה להסרתה של האונה. כמו כן, קיימים דיווחים על חזרתיות בניתוחים בהם האונה רק הוחזרה למקומה ולא הוסרה.
הפרוצדורה הכירורגית עצמה מתוארת בספרים השונים ולא תפורט במאמר זה.
 
במהלך הניתוח יש להכניס צינור בית חזה אשר יוסר לאחר שכמות הנוזל / האוויר שישאבו דרכו ירדו לכמות קטנה מ-2.2 מ"ל / ק"ג. לעיתים יש צורך בהמשך הוספת חמצן לבעל החיים גם לאחר הניתוח לדוגמא במידה וסיבוב אונת ריאה נגרם בשל דלקת ריאות. טיפול אנטיביוטי ימשך גם לאחר הניתוח כתלות בגורם למצב.
 
יש לנטר בקפידה את מצבו של בעל החיים לאחר הניתוח.
בספרות קיימים דיווחים על התפתחות בצקת ריאות, שש עד שתים עשרה שעות לאחר הניתוח. יתכן והגורמים לכך הם ניפוח יתר של הריאות בזמן הניתוח או מצב של SIRS ו-ARDS הנגרמים בעקבות נמק של רקמת הריאה.
אם קיימת דיספנאה לאחר הניתוח מומלץ לבצע צילומי בית חזה בכדי לשלול מצבים של בצקת ריאות, סיבוב של אונת ריאה נוספת או היווצרות תפליט פלאורלי / פנאומותורקס שאינם מנוקזים בצורה טובה ע"י צינור בית החזה (לדוגמא בשל קיפול שנוצר בזמן הכנסתו). 
 
פרוגנוזה:
  הפרוגנוזה נחשבת לטובה במרבית המקרים במידה ומבוצע ניתוח מוצלח. במידה ולא מדובר בכיילותורקס, התפליט הפלאורלי צפוי להיספג תוך מספר ימים.  
   
לסיכום:
  במקרה זה הכלב הגיע במצב טוב יחסית, ללא קשיי נשימה ועם תפליט פלאורלי מינימאלי ביותר. עם זאת, לאור ההידבקויות שנראו בניתוח ומצב אונת הריאה נראה כי המצב נמשך זמן רב יותר מכפי שהסימנים הקליניים הראו. 
 
כווטרינרים, חשוב להוסיף את האפשרות של סיבוב אונת ריאה באבחנות המבדלות שלנו במקרי קונסולידציה של אונת ריאה, בייחוד בגזעים שתוארו. זאת בשל העובדה שהטיפול הדפינטיבי במקרה זה הינו ניתוחי ולא רפואי ועיכוב באבחון ובטיפול יכול לגרום למצב של סכנת חיים ממשית.  
   
  חזרה אל מאמרים עבור וטרינרים
   
 
לייבסיטי - בניית אתרים