בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        Laryngeal Paralysis

סיגנלמנט ותלונה עיקרית
  קלאון, כלב מעורב זכר, לא מסורס, בן 13 שנים, במשקל 35 ק"ג, הגיע עקב דיספנאה קשה, עשרה ימים לאחר שעבר ניתוח לתיקון Laryngeal paralysis.
   
היסטוריה
  מחוסן לכלבת ולמשושה. מטופל כנגד פרעושים וקרציות. חי בבית, יוצא לטיולים בהשגחת הבעלים בלבד ואוכל מזון מסחרי.
לפני כשנה התחילו קשיי נשימה בשעת מאמץ. לפני כחצי שנה קשיי הנשימה החלו להופיע גם בשעת מנוחה בבית. שבועיים לפני ההגעה למרכז, עקב החרפת קשיי הנשימה, בוצעו צילומי רנטגן של בית החזה והצוואר ונעשתה אנדוסקופיה. קלאון אובחן כסובל מ Laryngeal paralysis. למחרת עבר ניתוח של unilateral arytenoid lateralization בצד השמאלי. מאז הניתוח מטופל ב- Alprazolam (בנזודיאזפין אוראלי הגורם להרגעה, 0.01-0.02 מ"ג לק"ג) כל 12 שעות, צפורל (30 מ"ג לק"ג) כל 8 שעות ואוכל שימורים בלבד. החרחורים לא פסקו מאז הניתוח. בבוקר הגעתו חלה החמרה הדרגתית בקשיי נשימה, עד דיספניאה קשה וציאנוזיס בלילה, עקב התרגשות כאשר הבעלים חזרו הביתה.
   
בדיקה גופנית
  קוצר נשימה חמור בשאיפה, סטרידור קשה, ציאנוסיס.
שאר הבדיקה נעשתה תחת הרדמה,עקב מצבו הקריטי, ללא ממצאים חריגים.
   
טיפול חרום ראשוני
  קלאון הורגע עם דמרול 4 מ"ג /ק"ג ו-ACP 0.03 מ"ג/ק"ג IM. בוצע צנרור (לא היה צורך באינדוקציה לשם כך) והוא חובר למכונת הרדמה עם איזופלורן (לאחר הצנרור הדיספנאה נעלמה).
  לפני הצנרור נבדק הלרינקס: נראתה נפיחות בצקתית ואדמומיות בצד שמאל. הפתיחה של האריתנואידים הייתה מינימאלית ביותר.
   
אבחנה
  Laryngeal Paralysis.
   
המשך טיפול והתקדמות
  קלאון אושפז עם עירוי נוזלים תוך ורידי, טיפול אנטיביוטי (צפזולין) תוך ורידי ופרדניזון תת עורי. לאחר 3 שעות נותק ממכונת ההרדמה. במשך 3 שעות נשם יפה והיה רגוע, אולם לאחר מכן החלו אפיזודות של קשיי נשימה. קיבל לפי הצורך ACP/דמרול והושאר טובוס במשך שעתיים. במהלך היום התאושש, טייל, נבח ואכל בתאבון. עדיין היה מורגע, לפי הצורך, עם ACP/דמרול IM או עם ACP/מורפין IM. ביום השלישי לאשפוזו התפתחה היפרתרמיה (40.70C), שירדה לאחר הרגעה וקירור.








 
יומיים לאחר הגעתו נעשתה לטרליזציה של האריתנואיד בצד ימין. בוצעה קשירה לסחוס התירואיד במקום הקריקואיד, עקב חולשה של סחוס הקריקואיד. בבדיקה לאחר הניתוח היתה פתיחה של הסחוסים. לפני הערתו ניתן דקסמתזון IV.
כשעה מסיום הניתוח החל לחרחר, לא הגיב ל ACP/מורפין, ונעשה ציאנוטי. בזמן האינטובציה נראתה סגירה מלאה של הלרינקס. קלאון נכנס לדום לב ונשימה. בוצעה החייאה סגורה של כ 15 דקות. בסיום ההחייאה החל לנשום בכוחות עצמו. לבעלים הוצעה אופציה של טרכאוסטומיה קבועה.
הוחל טיפול בחמצן נזאלי.
ארבע שעות לאחר מכן חלה אפיזודה נוספת של דיספנאה קשה וציאנוזיס. תוך כדי ניסיונות הכנסת הטובוס נכנס שוב לדום לב נשימה. נעשתה החייאה סגורה שנייה מוצלחת, במשך 10 דקות.
קלאון נשאר מורדם על מכונת ההרדמה עד להחלטת הבעלים על המתת חסד.
   
דיון
  Laryngeal Paralysis הוא מצב בו יש כשל חלקי או מלא של סחוסי האריתנואידים ושל מיתרי הקול להיפתח (תנועת אבדוקציה) בזמן שאיפה. הדבר הגורם לחסימה חלקית של פתח הכניסה אל קנה הנשימה.
הבעיה עשויה להיות חד צדדית, אך ברוב המקרים היא דו צדדית.
   
אתיולוגיה ופתופיזיולוגיה:
  האתיולוגיה של שיתוק הלרינקס הנה לרוב אידיופטית, אך יכולה להיגרם כתוצאה מבעיות נאורולוגיות / נאורומוסקולריות משניות לטראומה או מולדות, או כתוצאה מגידול. פעמים רבות נלווה להיפותירואידיזם (לא הוכח קשר בניהם). שיתוק הלרינקס גורם לחסימה במערכת הנשימה העליונה ולדיספניאה קלה עד קשה. הפתח הצר גורם לקושי בהכנסה מקסימאלית של אויר ומעלה את ההתנגדות לזרימת האויר. בשל כך נוצרת מערבולת, היוצרת את קול הסטרידור. המרווח הצר מעלה את קצב זרימת האויר כדי להתאימו לקצב הזרימה ולדרישות שאר מערכת הנשימה. הדבר יוצר לחץ שלילי באזור הלרינקס. לחץ שלילי זה שואב את האריתנואידים ואת מיתרי הקול מדיאלית, ומעלה את חסימת הלרינקס. אבדוקציה וסגירה לא יעילים של הלרינקס בזמן הבליעה הינם פרדיספוזיציה לאספירציה של מזון ונוזלים לדרכי האוויר ולדלקת ריאות שאיפתית.
   
סיגנלמנט:
  הצורה הנפוצה הנה נרכשת והסימנים נפוצים יותר בגזעים דוליכוצפלים מבוגרים מגזעים גדולים. המחלה שכיחה יותר בזכרים (פי 2-4). הגיל הממוצע הוא 12.5 - 9.5 שנים.
לברדור רטריבר הוא הגזע הנפוץ ביותר. גזעים אחרים הם סן ברנרד, סטר אירי ואפגני.
Laryngeal paralysis יכול להופיע גם בכלבים צעירים כבעיה גנטית מולדת. ב Bouvier des Flandres המחלה היא אוטוזומלית דומיננטית.
בהאסקי סיבירי המחלה עשויה להופיע בגיל צעיר בכלבים עם עיניים כחולות ופנים לבנות עם נמשים. ברוטווילרים המחלה יכולה להופיע כחלק מנוירופתיה כללית בגיל מספר חודשים. גם בדלמטים המחלה יכולה להופיע בגיל מספר חודשים כחלק מנוירופתיה כללית ועם מגהאזופגוס.
   
סימנים קליניים
  סטרידור פרוגרסיבי בזמן שאיפה, שינוי הנביחה (צרודה יותר), ירידה בכושר הגופני, שיעול
(gagging) והקאות (בעיקר בזמן אכילה ושתיה), חוסר מנוחה, התרגשות, קוצר נשימה, ציאנוזיס והתמוטטות. חלק מבעלי החיים הם אסימפטומאטיים בזמן מנוחה. כל הכלבים בעלי שיתוק לרינקס הם בעלי סיכון לדלקת ריאות שאיפתית כתוצאה משאיפה של מזון ורוק. תיתכן גם נטייה להיפרתרמיה ומכת חום עקב הירידה ביכולת לאבד חום דרך מערכת הנשימה בהלחתה. בכשלושים אחוזים מהכלבים הגדולים המגיעים לטיפול רפואי בשל היפרתרמיה, נמצא שיתוק לרינקס ברמות חומרה שונות. לכן יש לשלול אבחנה זו בכל כלב המאובחן להיפרתרמיה.
השמנה, פעילות, התרגשות וטמפ' סביבה גבוהה יכולים להגביר את הסימנים הקליניים.
שיתוק לרינקס קורה ב 1/3 מהכלבים עם tracheal collapse.
   



 
הגורם לשיתוק בצורה הנרכשת אינו ברור ברוב המקרים. גורמים אפשריים הם גידול, טראומה, זיהום, myasthenia gravis או פגיעה בעצב ה recurrent laryngeal במהלך ניתוח באזור הצוואר או החזה.
לרוב, המחלה היא אידיופטית. ככל הנראה מדובר בניוון פרוגרסיבי, שאינו על רקע דלקתי של עצב ה- recurrent laryngeal (סעיף של הואגוס), המעצבב את שרירי הלרינקס.
   

 
ישנן עדויות כיום שהמחלה היא רק חלק מסינדרום של פולינוירופתיה כללית, הפוגעת בעיקר בעצבים פריפריים ברגליים האחוריות וחולשת רגליים אחוריות. מגהאזופגוס נפוץ אף הוא בכלבים עם laryngeal paralysis.
   
בדיקה גופנית:
  ממצאי הבדיקה הגופנית אינם ספציפיים: נשימה מאומצת והלחתה. בכלבים עם שיתוק לרינקס נרכש יכולים להיות סימנים נוירולוגים נוספים כגון רפיון שרירים וחולשה. בשל כך יש לבצע בדיקה נוירולוגית כללית.
   
הערכת תפקוד הלרינקס:
  נעשה בהרדמה כללית קלה (פרופופול או ברביטורט). יש לדחות את האינטובציה עד לאחר בדיקת הלרינקס. בכלבים הלוקים במחלה הלרינקס נמצא בפוזיציה פראמדיאנית ולא יוצר אבדוקציה בזמן האינספירציה. לרינקס נורמאלי נמצא במצב אבדוקציה מקסימאלית בזמן האינספירציה ולא בזמן האקספירציה. יש להעריך גם את רמת השינויים המשניים, ולא רק חסר באבדוקציה של האריתנואידים, כיוון שההרדמה יכולה לגרום לשיתוק אף היא. לכן טשטוש עמוק מדי יגרום לאבחנה false positive.
שימוש ב-doxapram HCl במינון 1.5-2 מ"ג לק"ג תוך ורידי עוזר מאוד באבחנה בזמן בדיקת הלרינקס. החומר גורם לסטימולציה של הנשימה תוך מספר שניות, ומאפשר הערכה קלה ומדויקת יותר של תנועת האריתנואידים, בדומה לפעולתם במאמץ מקסימאלי.
   
רדיולוגיה:
  שיתוק הלרינקס אינו ניתן לאבחון בצילומי רנטגן. המטרה הינה שלילת גורמים אחרים היכולים לגרום לקולות אבנורמאליים בנשימה או הגורמים לדיספנאה. בצילום לטראלי ו- VD של הצוואר ושל בית חזה, ניתן לראות בצקת ריאות או דלקת ריאות שאיפתית ולשלול גידול או מסה בצואר.
   
ממצאי מעבדה:
  ספירה וביוכימיה לרוב תקינים. חוסר עצבוב של שרירי הלרינקס ניתן לאבחון ע"י אלקטרומיוגרפיה. ניתן לשלול מחלות נוירומסקולריות ע"י הולכה עצבית. בדיקות היסטופתולוגיה והיסטוכימיה מאשרות אטרופיה נאורולוגית של שרירי הלרינקס. יש לשלול היפותירואידיזם (T4 ו TSH). ניתן לבדוק myasthenia gravis (נוגדנים לרצפטור לאצטיל כולין).
   
אבחנה מבדלת:
  חסימות אחרות של מערכת הנשימה העליונה (מסה או טראומה המערבות את מערכת הנשימה העליונה, brachycephalic syndrome, laryngeal collapse, tracheal collapse).
   
טיפול תרופתי:
  בע"ח עם שיתוק לרינקס אסימפטומאטי או עם סימנים קליניים קלים, לרוב יכולים להסתדר עם אורח חיים רגוע, המנעות מהשמנה, הגבלת הפעילות הגופנית, הימצאות בסביבה קרירה ויבשה ומניעת גורמים ללחץ ולהתרגשות. יש ללכת עם רתמה בטנית (ולא עם קולר צווארי). כלבים מגזע קטן הם בעלי סיכויים גבוהים יותר להצליח בטיפול התרופתי לעומת כלבים מגזע גדול.
במשבר אקוטי, או כאשר הסימנים הנשימתיים הם בינוניים עד חמורים יש לתת הרגעה:
(Oxymorphone 0.05mg/kg max 4 mg, Butorphanol 0.2-0.4mg/kg, Acepromazine 0.02-0.05mg/kg Diazepam 0.2mg/kg), קורטיקוסטרואידים (Dexamethasone 0.5-2mg/kg), טיפול תומך בחמצן וקירור. לפעמים יש לבצע אינטובציה, כיוון שהכלב סובל מהיפרקפניה והיפוקסמיה בשל חסימה עליונה. יש לשמור את בעלי החיים בסביבה שקטה ונינוחה ללא סטרס. לעיתים אין מנוס מטרכאוסטומיה זמנית, אולם פרוצדורה זו מלווה בפרוגנוזה גרועה בדר"כ.
   
טיפול כירורגי:
  הטיפול הכירורגי הוא הטיפול האולטימטיבי במקרים בינוניים עד חמורים של שיתוק לרינקס בהם יש סימני מצוקה נשימתית. מטרות הטיפול הם: הרחבת הגלוטיס כדי להקל על חסימת האוויר, יצירת דפוס נשימתי נורמאלי, שיפור הפעילות הגופנית ומניעת סיבוכים פוסט אופרטיביים. הניתוח אינו מחזיר את המצב לאנטומיה נורמאלית. הצלחת הניתוח תלויה הרבה בניסיון המנתח. ישנן כמה טכניקות כירורגיות אולם הנפוצה והמומלצת היא ה Arytenoid Lateralization, כיוון שנותנת תוצאות טובות עם מעט סיבוכים.
טיפול לפני הניתוח: מניעה של החמרת המצוקה הנשימתית. יש להחזיק את החולים בטמפרטורה קרירה, רגועים ושקטים. מומלץ טיפול מקדים של קורטיקוסטרואידים במינון אנטיאינפלמטורי (Dexamethasone) מיד לפני הניתוח.
הרדמה: הרדמה כללית המומלצת לבעיות במערכת הנשימה העליונה: 
אינדוקציה עם פרופופול/וואליום תוך ורידי 4-6 מ"ג/לק"ג /  0.2 מ"ג/לק"ג); קטאמין/וואליום תוך ורידי (5.5 מ"ג לק"ג /  0.3 מ"ג לק"ג) ואז חיבור למערכת הרדמה של איזופלוראן.
   
טכניקות כירורגיות:
  Unilateral Arytenoid Lateralization
לשיטה זו אחוזי ההצלחה הגבוהים ביותר (97% - 82) ואחוזי הסיבוכים לאחר הניתוח הנמוכים ביותר (20%-10). בשיטה זו ישנו שיפור בגודל פתח הכניסה אל הקנה ובתפקוד הנשימה לאחר הניתוח. פרוצדורה זו נעשית לרוב בצד שמאל ואינה דורשת טרכאוסטומיה זמנית.
ה- muscular process של סחוס האריתנואיד נתפר (בחוט polypropylene 2/0 - 2) אל סחוס הקריקואיד בשליש הקאודלי שלו (כדי לחקות את כיוון שריר ה cricoarytenoid). שיטה נוספת היא תפירת ה muscular process אל סחוס התירואיד (קאודו-דורסלית). שיטה זו מושכת את האריתנואיד לטראלית, בעוד שהשיטה הראשונה (cricoarytenoid laryngoplasty) מסובבת את האריתנואיד לטראלית. יש לקשור את התפר עם מספיק מתח כדאי לגרום לאבדוקציה של האריתנואיד. חשוב להשתמש בחוט חזק (אפילו לא נספג כמו ניילון), וחשוב לא למתוח אותו יתר על המידה, שכן הסחוס יכול להישבר.
בשתי השיטות הנ"ל ישנו שיפור בגודל ה rima glottis ובתפקוד הנשמתי שלאחר הניתוח. שתי הפרוצדורות נעשות בד"כ בצד אחד (לרוב בצד שמאל) ואינן דורשת טרכאוסטומיה זמנית.
   
טיפול לאחר הניתוח והערכה:
  לאחר הניתוח יש להשגיח היטב במשך 24 שעות, על בעל החיים כיוון שיכולה להיות נפיחות באזור הלרינקס, בעיקר אם בע"ח מרוגש, מתנשם או נובח. נפיחות דרכי האוויר תקטין את גודל הפתח אל הקנה ותגרום לחנק. בע"ח צריכים להיות מנוטרים בתשומת לב לסימני מצוקת נשימה הנגרמות מחסימת דרכי האוויר. יש לתת עירוי נוזלים תוך ורידי, עד שבע"ח מתחיל לשתות בכוחות עצמו, סטרואידים ואנטיביוטיקה. שיכוך לפי הצורך. 24 - 18 שעות לאחר הניתוח ניתן להתחיל בהאכלה מזון רך, אולם יש לשים לב לכל סימן של דלקת ריאות. יש לתת מזון בכמויות קטנות עד שבע"ח מסתגל לתפקוד "החדש" של הפרינקס. יש להגביל פעילות גופנית במשך 6-8 שבועות. גם כשהכלב חוזר לפעילות נורמאלית אין לגרום לו לתשישות יתר. יש להשתדל להגביל את הנביחות למינימום. אצל רוב הכלבים יופיעו שיעולים. ישנו שינוי בקול: הנביחה (שקטה ורכה יותר), הסטרידור חזק יותר וההתנשמות רבה יותר עקב נוכחות שאריות האריתנואידים בדרכי האוויר, הרבה יותר מאשר לפני הניתוח. יש להימנע ממזג אויר חם ולח.
   
סיבוכים:
  בימים שלאחר הניתוח יכולים להיות שיעולים, נפיחות ותפקוד לקוי של הגלוטיס. סיבוכים אלה בד"כ נפתרים בתוך כמה ימים אם לא נגרמת אספירציה ריאתית. סיבוכים נוספים כוללים המטומה והתרופפות של התפרים וכמובן אספירציה של מזון.
לטרליזציה בילטראלית של האריתנואידים מרחיבה את הגלוטיס יותר מאשר לטרליזציה אונילטרלית, אולם פרוצדורה זו אינה מומלצת בצורה שגרתית, עקב עלייה בסיכון של שיעולים לאחר הניתוח ודלקת ריאות.
בכלבים עם שיתוק לרינקס גנטי, יתכן שהסחוסים לא עברו מינרליזציה מספיקה, והם אינם יכולים להחזיק היטב את התפרים.
בכלבים זקנים, הסחוסים שעברו מינרליזציה יכולים להישבר או לגרום ל evulsion של ה muscular process, ולגרום לכישלון הניתוח ע"י פגיעה באבדוקציה ולחזרה של הסימנים הקליניים. אם הדבר קורה, יש לחזור על הפרוצדורה הכירורגית בצד השני של הלרינקס.

לאחר Partial Laryngectomy הסיבוך הנפוץ ביותר הינה דלקת ריאות שאיפתית, הנגרמת מחיתוך רב מדי של רקמה, וכתוצאה מכך אי יכולת סגירה טובה של הלרינקס בזמן בליעה. לעומת זאת, חיתוך מועט מדי של רקמה אינו מאפשר דרכי אויר פונקציונלים. סיבוכים נוספים כוללים היווצרות רקמת גרנולציה עודפת או רקמת צלקת במקום הניתוח.
   
פרוגנוזה:
  בע"ח ללא סימנים קליניים או עם סימנים קליניים קלים במנוחה, מסתדרים היטב ללא ניתוח. בע"ח עם סימנים קליניים בינוניים עד קשים יכולים לפתח Laryngeal collapse וחסימה נשימתית אקוטית. הפרוגנוזה לאחר לטרליזציה חד צדדית הינה טובה, וסיכוי של 90% ויותר שלבע"ח תהיה רגיעה במצוקה הנשימתית ושיפור בפעילות. 50% מבע"ח שעברו Partial arytenoidectomy יפתחו דלקת ריאות ו/או חסימת דרכי אויר וימותו. אבחנת הבעיה הראשונית, בייחוד בעיה נוירומוסקולרית כללית חשובה אף היא לפרוגנוזה. מיומנות הכירורג וניסיונו עומדים ביחס ישיר להצלחת הניתוח. 
   
טרכאוסטומיה קבועה:
  במקרים בהם נכשלה האופציה הכירורגית. פרוצדורה זו מאפשרת לאוויר להיכנס אל הטרכיאה דיסטאלית מהאף, מהפה, מהנאזופרינקס ומהלרינקס.  הפתח נעשה בדופן הוונטרלית של הטרכיאה, ע"י תפירת המוקוזה אל העור (אין צורך בצינור והפתח נשאר פתוח לכל החיים). במקרה כזה על בע"ח חל איסור לשחות והקול נחלש או נעלם.
   
סיכום:
  שיתוק הלרינקס הנו מצב פרוגרסיבי, דגנרטיבי, הנראה בעיקר בכלבים מבוגרים מגזעים גדולים. תיקון כירורגי גורם לשיפור דרמטי באיכות החיים של הכלב. הסיבוך העיקרי (לפני ואחרי הניתוח) הוא דלקת ריאות שאיפתית, דבר הניתן לטיפול באנטיביוטיקה. הפרוגנוזה ללא ניתוח היא גרועה. הפרוצדורה הכירורגית חייבת להיעשות ע"י כירורג מיומן ובעל ניסיון.
כנראה שכשלון הניתוח של קלאון נבע מחולשה ומהסתיידות של הסחוסים (האריתנואיד, קריקואיד והתירואיד), וחוסר יכולתם להחזיק את התפרים.
   
  שלושה סירטונים קצרים של laryngeal paralysis לבעלי ה vin:
http://www.vin.com/Members/CMS/Misc/default.aspx?id=5531
http://www.vin.com/Members/CMS/Misc/Default.aspx?id=5961&pid=118
   
  חזרה אל מאמרים עבור וטרינרים
   







































































 
 
לייבסיטי - בניית אתרים