בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        אינסולינומה בכלב

סיגנלמנט
  "באפי", כלבה נקבה מגזע פודל, בת 14 שנים, במשקל 12 ק"ג, מחוסנת, מתולעת, ניזונה ממזון ביתי, חיה בדירה עם כלב בריא נוסף.
   
היסטוריה קודמת
  בריאה מרבית חייה. לפני כשנה אובחנה כסובלת מ- immune mediated thrombocytopenia, טופלה בסטרואידים ופמוטידין ולאורך תקופה של 11 חודשים הורדו המינונים בהדרגה. הפסיקה לקבל את הטיפול בסטרואידים כחודש לפני ההגעה, והייתה בריאה בחודש זה למעט השתנה מרובה.
   
היסטוריה נוכחית
  כחמישה ימים טרם ההגעה, נחלשה ולא רצתה לצאת לטיולים. בתרבית שתן אצל הרופא הווטרינר הפרטי נמצאה קלבסיאלה והוחל טיפול בציפרופלוקסצין מזה כיומיים.
בבדיקות דם הממצאים העיקריים היו ALP פי שניים מהערך העליון וגלוקוז של 8 מ"ג/ד"ל.
גלוקוז נמדד עם תוצאה דומה פעמיים נוספות ביום שלאחר מכן.
בבדיקת אולטרה-סאונד אצל הרופא המפנה נמצא כבד מוגדל קלות שמתאים להפטופתיה שמקורה בסטרואידים, ונראה אזור היפואקואי בגודל 6 מ"מ, ככול הנראה על הלבלב. עלה חשד לאינסולינומה ונשלחה בדיקה לרמת אינסולין.
ביומיים האחרונים, אכילה מועטה וחולשה. יום לפני ההפניה לבית החולים נראתה עווית מלאה בבית (דקות בודדות). בדרך אל בית החולים הוטרינרי עווית נוספת ברכב שהשתפרה לאחר מתן סירופ מייפל לחניכיים.
   
בדיקה פיזיקאלית
 
  • עווית מלאה נוספת דקה לאחר הגעתה, מקציפה מהפה.
  • ריריות היפרמיות, CRT<1, טכיקרדיה (180), מיובשת 5%-4.
הערכה וטיפול ראשוני
  אבחנה מבדלת לעוויתות:
  • הרעלות שונות (זרחנים אורגניים, מתאלדהיד)
  • הפרעות במאזן מלחים או גלוקוזה
  • טראומה מוחית
  • מחלות מוחיות דלקתיות או נאופלסטיות
  • מחלות מטבוליות
לאור ההיסטוריה, ההערכה הראשונית הייתה שהעווית נגרמה כתוצאה מהיפוגליצמיה. ניתן טיפול ראשוני של דיאזפם לרקטום במקביל למתן גלוקוז 50% לחניכיים, לאחר מכן ניתן דיאזפם  גם במתן תוך-ורידי והעווית פסקה. בהמשך ניתן עירוי נוזלים לווריד עם דקסטרוז. 
   
אבחון
 
  • צילומי בית חזה תקינים
  • ספירת דם תקינה
  • ערכים חריגים בביוכימיה: ALP - 252 , GLU - 29
אבחנות מבדלות להיפוגליצמיה
 
  • אינסולינומה
  • היפואדרנוקורטיסיזם (אדיסון)
  • מחלות כבד ופתולוגיות פורטו-וסקולריות
  • גידולים שונים המפרישים פקטורים דמויי אינסולין או מסות גדולות מאוד הגורמות לצריכה מוגברת של גלוקוז
  • צום בגזעי שעשוע או בגורים
  • ספסיס
  • מחלת אגירת גליקוגן
  • פוליציטמיה או רמה גבוהה של תאי דם לבנים הצורכים כמות רבה של חמצן
טיפול ומהלך המחלה
  הכלבה אושפזה וטופלה בשעות הראשונות בעירוי נוזלים תוך ורידי, אנרופלוקסצין לדלקת בדרכי שתן (בהתאם לתוצאת בדיקת תרבית ורגישות) ודקסטרוז כתוספת לנוזלים בשל ההיפוגליצמיה.
במהלך היממה שלאחר אשפוזה נראו 2 עוויתות נוספות, לא נראתה עליה ברמת הסוכר בדם למרות הטיפול ולכן הוחלט על ניתוח בטן חוקר.
במהלך סקירת אזור הלבלב נמצאה מסה בקוטר 1 ס"מ בקצה הדיסטלי של האונה הימנית של הלבלב. יתר הלבלב נראה והרגיש תקין וביתר אברי הבטן לא נמצאה עדות לגרורות. המסה הוסרה עם שוליים רחבים ובוצעו שטיפות של הגדם.

לאחר הניתוח בוצעה התאמה של הטיפול התרופתי והוסף לטיפול בופרנורפין כשיכוך כאב לאחר הניתוח, ומטוכלופרמיד כנוגד בחילה. מכיוון שעדיין נראתה היפוגליצמיה הוסף פרדניזון לטיפול (כאמצעי להעלאת רמת הגלוקוז בדם).
למרות זאת, רמת הגלוקוז נשארה נמוכה גם לאחר העלאת רמת הדקסטרוז שניתן לווריד (דרך קטטר מרכזי) והכלבה הייתה חלשה ואפאתית.
בשלב זה הוסף גלוקגון, בניסיון להעלות את רמת הסוכר בדם (גלוקגון מעורר את הכבד להפרשת גלוקוז וכן מעורר סינתזה של גלוקוז מגליקוגן). לאחר שנראה שרמת הסוכר בדם מתייצבת, מינוני הדקסטרוז שניתן לווריד הורדו בהדרגה במקביל להעלאה במינון הגלוקגון (תוך בדיקות גלוקוז תכופות ששימשו לנטר את מצבה של הכלבה).

זמן ההתאוששות מהניתוח היה ארוך יחסית אך לאחר כ- 24 שעות מהניתוח החלה לעלות רמת הגלוקוז בהדרגה (בעקבות הטיפול), ויומיים לאחר הניתוח חזרה הכלבה לרמת ערנות חלקית, החלה לטייל ולאכול, ושמרה על מדדים תקינים. רמות הגלוקוז עלו בהדרגה ונשמרו יציבות כאשר מינוני התרופות הותאמו בהתאם.
בעזרת ניטור תכוף של רמות הגלוקוז בוצעה גמילה הדרגתית מהתרופות שניתנו לווריד, וביניהן גלוקגון, ובוצעה התאמת טיפול תרופתי, פומי, אשר יכול להינתן בבית על ידי הבעלים. הטיפול כלל אנרופלוקסצין לטיפול בדלקת דרכי השתן, ופרדניזון ודיאזוקסיד במטרה להעלות רמות גלוקוז. 
   
תוצאות 
  לאחר כשבוע מיום אשפוזה שוחררה הכלבה לביתה כשהיא במצב נפשי מנטלי וגופני תקינים, עם תיאבון תקין ורמות גלוקוז נורמאליות ויציבות. ניטור הגלוקוז נמשך בימים שלאחר מכן בעזרת הווטרינר הפרטי בבית הלקוחה.
בשיחה עם הבעלים שנערכה כחודש לאחר השחרור מבית החולים היא דיווחה  כי הכלבה חזרה לקדמותה לחלוטין ושהיא פעילה, מרגישה טוב ואוכלת בתיאבון. במעקב לאחר מספר חודשים, הכלבה ממשיכה להרגיש טוב ורמות הגלוקוז בדם תקינות.

תוצאות ההיסטופתולוגיה הראו על אינסולינומה (Islet cell carcinoma) ופנקראטיטיס כרוני
תוצאות רמות האינסולין (חזרו רק לאחר הניתוח) –  105mIu/ml  (גבול עליון: 20)

מכיוון שסימני ההיפוגליצמיה נמשכו גם לאחר הסרת המסה הראשונית עלה חשד כבד להמצאות גרורה אחת או יותר אשר לא נראו בזמן ניתוח האקספלורקציה. עם זאת, גם לאור נוכחות גרורות נראה שניתן לייצב בשלב זה את הכלבה ולהעניק לה איכות חיים טובה.
   
דיון
  אינסולינומה הינה גידול של תאי בטא בלבלב המפריש כמויות עודפות של אינסולין וגורם לסימנים קליניים של היפוגליצמיה. גידולים אלו נחשבים לנדירים בכלב ולנדירים מאוד בחתול.
קיימים מספר גזעים הנוטים לסבול מגידולים מסוג זה ובהם: בוקסר, טרייר, רועים גרמני, סטר אירי ופודל סטנדרטי.
הגיל האופייני הוא מגיל הביניים ועד לגיל מבוגר יותר. מרבית הגידולים מסוג זה הינם ממאירים (כדוגמת קרצינומה או אדנוקרצינומה) ובלמעלה מ- 50% מהמקרים ישנן גרורות בזמן האבחון.
אתרים נפוצים להימצאות גרורות הינם קשרי לימפה אזוריים, כבד, תריסריון, מזנטריום, אומנטום וטחול. 
   
סימנים קליניים
  הסימנים הקליניים המאפיינים את המחלה מגוונים מאוד וכוללים בין היתר שינויי התנהגות, רעידות, פסיקולציות שרירים וסיבוכים עצביים הכוללים עוויתות, חולשה, והתמוטטות. במקרים מסוימים ישנה נטייה לעלות במשקל בשל האפקט האנאבולי של אינסולין. אם הגידול בלבלב ממוקם בסמוך לדרכי המרה או אם המסה גדולה מספיק או שולחת גרורות, עלולה להיווצר חסימת מרה וצהבת.
   
אבחון אינסולינומה בחיות מחמד
 
  • היפוגליצמיה עקבית, בייחוד כאשר היא מתועדת במקביל לסימנים קליניים של חולשה, רעידות ועוויתות.
  • רמות גלוקוז נמוכות מ- 60 מ"ג/ד"ל ואינסולין גבוה (יש לזכור שבאינסולינומה רמות האינסולין עדיין יכולות להיות בתחום הנורמה במצב של רמת גלוקוז נמוכה). גם היחס בין השניים יכול לסייע באבחון המחלה
  • רמות נמוכות של פרוקטוזמין או המוגלובין שעבר גליקוזילציה יחשידו למצב של אינסולינומה.
  • הדמיה: בדיקת אולטרה-סאונד לרוב לא מדגימה את הגידול בשל גודלו והיקפו הקטן אך היא מומלצת מאחר ולעיתים תביא למציאת עדות לגרורות בחלל הבטן אשר עשויות להשפיע על ההחלטה האם לנתח. CT מהווה בדיקה רגישה יותר לזיהוי ואפיון גידולים מסוג זה.
  • ויזואליזציה ומישוש עדין של הלבלב במהלך ניתוח בטן חוקר מהווה את הדרך הטובה ביותר לאבחון מסות בלבלב, כדוגמת אינסולינומה. ניתן להשתמש גם בהזרקה תוך ורידית איטית של מתילן כחול הנספג באופן מועדף על ידי תאי הגידול ומאפשר ויזואליזציה קלה יותר שלו.
טיפול
  מטרת הטיפול היא להגביל או להפוך את ההיפוגליצמיה. במרבית המקרים ישנה המלצה לניתוח בחיפוש אחר מסה שתוסר עם חלק מן הלבלב (partial pancreatectomy). לפעמים כאשר לא נמצאת מסה ברורה על הלבלב, יוחלט להסיר חצי ממנו בתקווה שקיים גידול שאינו נראה בחלק המוסר.
טיפול תרופתי עשוי לכלול טיפול במשבר ההיפוגליצמי ובעוויתות, הרס כמותרפי של הלבלב, הפחתת הפרשת אינסולין ו\או אנטגוניזם של ההיפוגליצמיה וזאת באמצעות מספר תרופות מקובלות (פרדניזון, דיאזוקסיד, סטרפטוזוצין וסנדוסטטין).
כמו כן, ההמלצה היא למעבר להזנה במנות קטנות בתדירות גבוהה של מזון עשיר בסיבים המכיל סוכרים בלתי פריקים, וזאת כדי לספק לגוף מקור רציף ככול האפשר של גלוקוז, תוך הימנעות מעליות חדות ברמתו אשר עלולות להביא לעליה בהפרשת אינסולין מהגידול.
   
פרוגנוזה
  הפרוגנוזה במקרי אינסולינומה שמורה, ותלויה במשתנים רבים ובהם בין היתר הימצאות גרורות בעת האבחון. כפי שהוסבר, מרבית הגידולים הינם ממאירים ולכן הפרוגנוזה לטווח הארוך אינה טובה.
ניתוח והתאמת טיפול רפואי מקביל עשויים להאריך את זמן החיים של חיית המחמד באופן ניכר.
   
מקורות
 
  1. Polton G. A., White R. N., Brearley M. J., Eastwood J. M.: Improved survival in a retrospective cohort of 28 dogs with insulinoma. J Small Anim Pract. 48(3):151-6. 2007.
  2. Fisher JR, Smith SA, Harkin KR: Glucagon constant-rate infusion: A novel strategy for the management of hyperinsulinemic-hypoglycemic crisis in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. Vol 36 (1) pp. 27-32. 2000.
  3. Rishniw m, shell l: insulinoma - clinical database (vin) - 2010.
  4. Scott-moncrief j. C.: logical approach to diagnosis and management of hypoglycemia. Western Veterinary Conference 2011.
  חזרה אל מאמרים עבור וטרינרים
   
 
לייבסיטי - בניית אתרים