בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        Fine Needle Aspiration ככלי דיאגנוסטי בקליניקה





 
  בדיקה ציטולוגית בשיטת FNA הינה כלי עבודה זמין, זול, פשוט לביצוע , וברוב המקרים גם בטוח לשימוש. פעמים רבות תשובה ציטולוגית יכולה להינתן עוד בזמן שהלקוח נמצא בקליניקה.
הבדיקה הציטולוגית קובעת את סוג התאים המעורבים, מזהה את אופי התהליך (נורמלי, נאופלסטי, היפרפלסטי , אינפלמטורי, אינפקטיבי) ועשויה להביא לידי אבחנה או לפחות לידי בחירה באמצעי אבחוני נוסף לצורך אימות או שלילה של הממצאים.
במאמר קצר זה, אנסה לסקור את היתרונות הרבים של שיטה זו ואת מהימנותה, לצד החסרונות והסיכונים בביצועה.
     
  סיכונים 
    דגימת FNA היא גישה פולשנית עם סיכונים מינימליים בהשואה לשיטות פולשניות אחרות.
סיכונים אפשריים בדגימה אבדומינלית של איבר או מסה הם :
  • פגיעה באבר שנדגם
  • דימום
  • פריטוניטיס מזיהום שנגרם בשל חדירת המחט דרך מערכת העיכול
  • יצירת פיסטולות
  • בקטרמיה.
  • זריעה של תאים גידוליים לאורך נתיב מעבר המחט או פיזורם בחלל הנדגם.





 
  מחקר רב משתתפים, שנערך בבני אדם מצא שהסיכונים הללו נדירים ביותר. חלקם אף לא התרחשו ניסויית ונחשבים תיאורטיים בלבד.
הניסיון מראה כי בטיחותי וכדאי לדגום כמעט כל פתולוגיה. יחד עם זאת יש לבצע את טכניקת הדיקור בצורה נכונה ובזהירות. לעתים דרושים אמצעים איבחוניים מקדימים, על מנת לזהות מבעוד מועד סיבוכים פוטנציאליים. כך לדוגמה, בכלב הסובל מכשל כבד, רצוי לערוך פרופיל קרישה לפני ביצוע הפרוצדורה. הרגעה טובה, הנחיית אולטרסאונד ושימוש במחט דקה, מאפשרים לצמצם את הסיכון לדימום גם כאשר יש בעיית קרישה. 
במקרים קיצוניים, מומלץ להימנע מביצוע דגימה. כאשר יעד הדגימה הוא נוזלי ומוגדר בקפסולה (לדוגמה - אבסס, המנגיוסרקומה המוגדרת ע"י קפסולת הטחול) יש להימנע מדגימה בשל סיכון של פיצוץ ופיזור התוכן בחלל הבטן.
     
  מהימנות
    רוב המחקרים שבדקו את מהימנות השיטה בחנו רגישות וספציפיות של FNA מול ביופסיה היסטולוגית או היסטולוגיה של האיבר לאחר הסרה כירורגית. התאמה בין אבחנה על סמך FNA לבין זו הנעשית ע"י היסטולוגיה נעה בין 33% ל96%, כתלות באתר שנדגם ובאופי הציטולוגי של התאים.
נמצא כי לדגימה של מסות עוריות ותת עוריות, רגישות גבוהה מאוד, הדומה לזו של אבחנה היסטולוגית. בבחינה של קשרי לימפה החשודים לגרורות, נמצא שהרגישות והספציפיות גבוהות יותר בבדיקת FNA מאשר בדיקה היסטולוגית ע"י core biopsy.
לדגימה של קישרי לימפה החשודים ללימפומה מולטיצנטרית ספציפיות וסלקטיביות נמוכה אך במעט מהוצאה של קשר לימפה שלם ובדיקה היסטופתולוגית שלו.
    FNA של לימפומה בכלב
    אספירציה מקשר לימפה פרה סקפולרי ימני של לברדור עם לימפומה מולטיצנטרית. בתמונה נראים לימפובלסטים רבים. 
הגדלה X 100 אימרסיה, צביעת Romanowsky) Diff-Quik) – ארכיון תמונות ד"ר אורי סגל
     






 
  לאספירציה מקשרי לימפה נאופלסטיים ספציפיות וסלקטיביות נמוכה אך במעט בהשוואה להיסטופתולוגיה. במידה ואין אבחנה ציטולוגית, מומלץ לדגום core biopsy או לשלוח קשר לימפה שלם להיסטופתולוגיה.

לעומת זאת, כאשר משווים אחוזי התאמה לגבי פתולוגיות כבד, הרגישות יורדת ל33% התאמה. לפתולוגיות בעלות אופי דיפוזי של הכבד (כגון Hepatic lipidosis) סיכויי אבחנה טובים יותר ביחס לפתולוגיות ממוקדות או מולטיפוקליות.
נמצא, ש-FNA אפקטיבי הרבה יותר בזיהוי פתולוגיות בעלות אופי נאופלסטי והרבה פחות מהימן בזיהוי פתולוגיות בעלות אופי דיספלסטי או היפרפלסטי.
     


 
  חשוב לציין, כי הסיכוי ל-false negative ("לפספס" דיאגנוזה) גדול הרבה יותר מאשר לאבחן מצב נורמלי כפתולוגי (false positive). לכן, במקרים שבהם אין אבחנה ציטולוגית, מומלץ לבצע מבחן דיאגנוסטי נוסף כגון core biopsy או הוצאת המסה ובדיקה היסטופתולוגית מלאה.
 


 
  במקרים רבים, דרושה בדיקה היסטולוגית גם לצורך מתן פרוגנוזה: הוצאה של מסה ובחינה היסטולוגית לרמת התמיינות, פולשנות ומבנה מרחבי של חתכי ריקמה. כך לדוגמה, על ידי FNA קל יחסית להגיע לאבחנה של גידול עורי מסוג Mast Cell tumor, אך כדי לקבל מדד פרוגנוסטי של ממאירות (grade), דרושה בדיקה היסטולוגית.
     




 
  ראינו אם כן, כי FNA המשמש להערכה של מסות עוריות ותת עוריות החשודות כנאופלזיה, הוא בעל רמת רגישות ודיוק טובות מאוד. הנגישות הנוחה, הסיכון הנמוך ופשטות הביצוע, יכולים להפוך את השיטה לרוטינית בתהליך איבחוני של מסות אלו. יש לציין, כי רמת מהימנות גבוהה ביותר נצפתה באיבחון נאופלזיה של תאים עגולים (Round cell tumors-MCT, Lymphosarcoma, Histiocytoma, Plasmacytoma, TVT ),לעומת רמות מהימנות מעט נמוכות בנאופלזיות ממקור אפיתליאלי ולבסוף נאופלזיות ממקור מזנכימלי (בעיקר בגלל שהאחרונות נוטות לצלולריות נמוכה, דבר הגורם פעמים רבות לחוסר אבחנה).
     

 
  דוגמה לגידול עורי קל לזיהוי בדרך כלל הוא Mast cell Tumor: בדגימה מן המסה ניתן לראות תאים עגולים בעלי גרעין עגול עד אובלי ציטופלזמה בעלת גירגור אדום ורוד טיפוסי.
    גידול תאי מאסט עורי בכלב FNA של גידול תאי מאסט
     

 
  גם רמת ממאירות אפשר לנסות להעריך ע"י קריטריונים גרעיניים המעידים על ממאירות, אך בדרך כלל דרושה הערכה היסטולוגית כדי לקבוע דרוג (grade) לצורך קבלת אומדן פרוגנוסטי ולשקול האם להוסיף טיפול כמותרפי בנוסף להסרה הכירורגית או לא.
     
  לסיכום 
    דגימה והערכה ציטולוגית היא כלי זמין, יעיל, זול, מהיר וברוב המקרים גם מהימן. הערכת משטחים ציטולוגיים דורשת ניסיון ולמידה (כמו כל שאר הפרקטיקות הקליניות) אך ספרות מקצועית יכולה לשמש בסיס נתונים נוח ונגיש לכל קלינאי העוסק בתחום.
     
  דוגמה אחרונה 
    חתול בן 10.5 שהגיע לקליניקה וטרינרית של ד"ר איתן ברנע בבאר שבע. החתול סבל מבעיה בפתיחת הפה.
    צילום רנטגן הראה תגובה פריאוסטלית קשה באיזור מפרק הtemporomandibular של צד ימין.
בדיקת FNA העלתה חשד לגידול מזנכימלי מסוג Osteosarcoma. החומר הורוד הטיפוסי במטריקס הבין- תאי נקרא אוסטאואיד. לתאים (Osteoblasts) מבנה מזנכימלי טיפוסי ואינדקס ממאירות גבוה ( anisocytosis, anisokaryosis, macrokaryosis, multinucleation, macronucleoli, anisonucleoliosis , בחלק מהתאים וקואוליזציה של ציטופלזמה).
     
    צילום רנטגן של אוסטראוסרקומה בחתול FNA של אוסטאוסרקומה בחתול
      הגדלה X 100 אימרסיה, צביעת Diff-Quik – ארכיון תמונות ד"ר אורי סגל.

 
  כשלושה שבועות לאחר האבחון, החתול חזר לביקורת. בבדיקה פיזיקלית, נמצא קשר לימפה סב מנדיבולרי ימני מוגדל מאוד. באספירציה מקשר הלימפה, נמצאו תאים ממקור מזנכימלים, החשודים כמטסטטים. החתול הומת כחודש לאחר מכן. 
  .  
  דוגמאות רבות נוספות ניתן למצוא בעמוד הפייסבוק של בית החולים הוטרינרי בכפר הירוק: ציטולוגיה עבור וטרינרים
     
  מקורות
   
  1. Accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration of the liver and cytologic findings in dogs and cats: 97 cases (1990–2000) Kelly Y. Wang, David L. (J Am Vet Med Assoc 2004;224:75–78)
  2. Weiss DJ, Moritz A. Liver cytology. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2002;32:1267–122.
  3. Cole TL, Center SA, Flood SN, et al. Diagnostic comparison of needle and wedge biopsy specimens of the liver in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2002;220:1483–1490.
  4. Sensitivity and specificity of methods of assessing the regional lymph nodes for evidence of metastasis in dogs and cats with solid tumors. (J Am Vet Med Assoc 2001;218:1424–1428).
  5. Evaluation of sensitivity and specificity of cytologic examination: 269 cases (1999–2000)
  6. Michele Cohen, DVM; Mark W. Bohling, DVM; James C. Wright, DVM, PhD, DACVPM; Elizabeth A. Welles, DVM, PhD, DACVP; Joseph S. Spano, DVM, PhD, DACVP, (J Am Vet Med Assoc 2003;222:964–967)
  7. Kline TS, Neal HS. Needle aspiration biopsy: a critical appraisal. JAMA 1978;239:36–39.
  8. Langenbach A, McManus PM, Hendrick MJ. Sensitivity and specificity of methods of assessing the regional lymph nodes for evidence of metastasis in dogs and cats with solid tumors. J Am Vet Med Assoc 2001;218:1424–1428.
  9. Livraghi et al: Risk in fine needle abdominal biopsy. J Clin Ultrasound 11:77-81, 1983.
  10. R.L Cowell, R.D Tyler, J.H Meinkoth. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and cat. Second edition.
  11. ארכיון תמונות – ד"ר אורי סגל
   
     































 
 
לייבסיטי - בניית אתרים