בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        קרע בקולון

היסטוריה
  "שנהב", כלב מעורב, זכר מסורס, בן חמש שנים.
מחוסן, מתולע, גר בדירה, ניזון ממזון מסחרי. אין היסטוריה רפואית קודמת.
היסטוריה נוכחית – ב- 4 ימים האחרונים נראו אפטיה, אנורקסיה,הקאות. יומיים לפני ההגעה חל שיפור יחסי במצבו ואף החל לאכול, אך לאחר מכן שוב התדרדר. אתמול הקיא "coffee ground", שתה כמויות מים גדולות והיה אפאטי מאוד.
   
בדיקה פיסיקלית
  מיובש 8-9%, אפאטי, ריריות היפרמיות ו-CRT מקוצר, טכיקרדיה, היפרטרמיה (41.1). כאב בטני במישוש. סימנים אלה יכולים להתאים למצב של שוק ובטן חריפה - acute abdomen.
   
אבחון ראשוני:
  ספירת דם: המוקונסנטרציה, המתאימה להתייבשות. לויקוציטים בטווח נורמלי – במשטח דם נויטרופילים עם סימני טוקסיות בינונית, מונוציטים מאוד ריאקטיביים.
17 - 6 7.52x103/ µL WBC
8.5 - 5.5 8.83x106/ µL RBC
60-74 59.40fL MCV
36-31 35.2g/dL MCHC
200-500 230x103/ µL PLT
 
ביוכימיה: אזוטמיה, היפונתרמיה, עלייה ב- ALP

4.4-2.5 3.2g/dL Abumin
150-20 276U/L ALP
25 -7 35mg/dL  BUN
6.6-2.9 6.6mg/dL Phosphate
1.4-0.3 1.8mg/dl Creatinine
160-138 130mmol/L Na
5.8-3.7 4.2mmol/L +K
8.2-5.4 7.4g/dL TP
5.2-2.3 4.2g/dL Glob
  רדיולוגיה:
אובדן של פרטים בחלל הבטן (ground glass appearance) – שמתאים לפריטוניטיס, ומעט אוויר חופשי באזור הקרניו-דורזלי של הבטן (שחורג מגבולות הקיבה). סימנים אלה מחשידים לפריטוניטיס שהתפתח כתוצאה מדליפה ממערכת העיכול.
 


 
טיפול ראשוני
הוחל טיפול ראשוני בנוזלים לוריד (LRS), אמפיצילין לפי 25 מ"ג/ק"ג, רניטידין לפי 2 מ"ג/ק"ג ושיכוך כאבים – פטידין לפי 3-4 מ"ג /ק"ג.
 
אבחון נוסף:
  לפי היסטוריה, בדיקה פיסיקלית וממצאי בדיקות ראשוניות עלה חשד לפריטוניטיס ספטי עם קרע במערכת העיכול. על מנת לאשר חשד זה בוצעו בדיקות נוספות:
אולטראסאונד בטן – נראה נוזל חופשי אקוגני. נוכחות של אוויר חופשי בבטן הקשתה על הבדיקה. שאר הממצאים נורמליים.
אבדומינוצנטסיס - אקסודט – נויטרופילים דגנרטיביים ומאקרופאגים. חיידקים בצורת קוקים ומתגים מחוץ ובתוך התאים וחלקיקים אמורפים במשטח. תאי דם אדומים.
בקטריולוגיה - נשלחה דגימה מהנוזל לתרבית ורגישות.
 
אבחנה: פריטוניטיס ספטי.
   

 
אדגיש ואומר כי די בקיומו של נוזל אבדומינלי ספטי כדי שתהיה אינדיקציה לאקספלורציה של הבטן. אם יש ביכולתנו לנסות למקם את הגורם, לפני פתיחת הבטן, מה טוב, אך אין לבזבז זמן לשם ביצוע פרוצדורה אבחונית נוספת, כאשר בעל החיים יציב מספיק לצורך הרדמה וניתוח.
   
המשך טיפול
  לטיפול הוספו אנטיביוטיקות תוך ורידיות: מטרונידזול לפי 10 מ"ג/ק"ג ואנרופלוקסצין לפי 10 מ"ג/ק"ג והוכנס קטטר שתן למעקב אחר קצב ייצור שתן. הכלב התייצב קלינית והוכן לניתוח exploratory- laparotomy, עם פרוגנוזה לא טובה.
   
מהלך הניתוח:
  בוצע חתך בטני ארוך ב-midline. נשאבו כ-2.5 ליטרים נוזל עכור אדמדם-חום מחלל הבטן. נראה פריטוניטיס דיפוזי בינוני. נמצא קרע אורכי באורך של כ-6 ס"מ באמצע ה-descending colon. בוצעה רסקציה ואנסטמוזה של המקטע עד שוליים בריאים, ללא מתח באזור האנסטמוזה. שאר אברי חלל הבטן היו תקינים בסקירה. לא נמצא גוף זר שיכול היה לגרום לקרע. חלל הבטן נשטף בכ- 3 ליטר סליין והוחלט לבצע סגירה של חלל הבטן.
במהלך הניתוח, התפתחו טכיקרדיה וירידה בלחץ-דם. טיפול בנוזלים קולואידים (פלסמה ולאחר מכן הטסטארץ) סייע לייצובו מחדש של הכלב.
מקטע המעי שהוסר נשלח לבדיקה היסטופתולוגית.
   
המשך טיפול ומעקב לאחר ניתוח:
  המשך הטיפול כלל נוזלים קריסטלואידים (LRS) וקולואידים (Hetastarch), כיסוי אנטיביוטי רחב, שיכוך כאבים ומגיני מערכת עיכול (רניטידין).
מעקבים – מוניטור א.ק.ג, מעקב ייצור שתן, הקאות, צרכים, בדיקות דם.
מספר שעות לאחר הניתוח החלה אריתמיה ( VPC's) שפחתה לאחר טיפול בלידוקאין בטפטוף רציף Constant Rate Infusion) – CRI).
חל שיפור קליני – שנהב קם על רגליו, אך עדיין היה טכיפניאי עם כאב בטני ורגיש מאוד למגע.
בספירת דם הייתה עלייה בספירה הלבנה (עדיין בתחום הנורמלי) וטרומבוציטופניה .
בדיקה ביוכימית הראתה היפואלבומינמיה, היפופוספטמיה והיפוקלמיה קלה.
בבדיקת תפקודי קרישה - PT מוארך מעט.
עקב ממצאים אלה, הוספו לטיפול פלסמה קפואה טרייה וכן תוספת של זרחן ואשלגן לנוזלים.
 
  ספירת דם חוזרת:
17 - 6 15.34x103/ µL WBC
8.5 - 5.5 7.50x106/ µL RBC
60-74 59.30fL MCV
36-31 34.2g/dL MCHC
200-500 120x103/ µL PLT

ביוכימיה חוזרת:
4.4-2.5 1.7g/dL Abumin
150-20 145U/L ALP
25 -7 7mg/dL  BUN
6.6-2.9 2.7mg/dL Phosphate
1.4-0.3 0.8mg/dl Creatinine
160-138 138mmol/L Na
5.8-3.7 3.6mmol/L +K
8.2-5.4 4.2g/dL TP
5.2-2.3 2.5g/dL Glob
   
  שנהב החל לקבל מים בהדרגה ולאחר מכן מזון רטוב בכמויות קטנות. הצואה היתה מלנוטית ורירית. בהמשך היום הקיא מספר פעמים ללא קשר למועד האכילה או השתייה.
הוסף טיפול נגד הקאות (מטוקלופראמיד תת-עורית). כמו כן נמצא קשר אפשרי בין ההקאות למתן אנרופלוקסצין (Baytril). עם הפסקת תרופה זו, פסקו גם ההקאות.
במהלך שלושת הימים הבאים חל שיפור קליני נוסף – הדופק הפך לסדיר והפרעות הקצב פחתו, ושנהב עבר גמילה הדרגתית מלידוקאין. קצב הנשימה השתפר והכלב נראה חזק וערני, אכל, שתה והעביר צואה בצורה סדירה. שנהב שוחרר הביתה עם המשך טיפול אנטיביוטי ב-אמוקסיצילין לפי 15 מ"ג/ק"ג BID ומטרונידזול לפי 10 מ"ג/ק"ג BID.

תוצאות התרבית שנשלחה: בודד E.coli שרגיש לאנטיביוטיקות שניתנו.
תוצאות היסטופתולוגיה – ללא עדות לגורם הפתולוגיה.
   
דיון
  פריטוניטיס ספטי, הוא אחד המצבים הנכללים תחת הגדרה של Acute abdomen.
Acute abdomen הוא מצב המוגדר ככאב בטן פתאומי, המחייב אבחון וטיפול (רפואי או כירורגי) מיידיים. עם זאת, חשוב לציין כי לא תמיד נראה סימני כאב, למשל כשבעל החיים מגיע במצב של שוק.
אם בעל החיים אינו יציב – יש לתת טיפול חירום ראשוני ולייצב את בעל החיים ובמקביל לבצע אבחון.
למרות שיש אבחנות מבדלות רבות, signalment, היסטוריה ובדיקה פיסיקלית יכולים למקד אותנו קצת יותר.
   
הגורמים לפריטוניטיס ספטי
 
  • מערכת עיכול –  דליפה ממערכת העיכול, היא הגורם הנפוץ לפריטוניטיס ספטי
    • לרוב על רקע של כשל תפרי המעי (dehiscence) לאחר ניתוח
    • פרפורציה על רקע גוף זר
    • פרפורציה בעקבות חסימה, סבוב מעי (torsion, volvulus) או השתפלות המעי (Intussusception)
    • פרפורציה על רקע פולשנות של גידול
    • פרפורציה על רקע של פציעה חיצונית חודרת או טראומה
    • פרפורציה על רקע של כיב בקיבה או בתריסריון
    • נמק מעי בשל הרניאציה דרך הגוף ואינקרצרציה
    • פרפורציה איאטרוגנית במהלך אנדוסקופיה/לקיחת ביופסיה, העברת צינור קיבה, צינור הזנה,
    • חוקן, בדיקה רקטלית.
    • קרע של הקיבה בעקבות היפוך קיבה - GDV
    • אבצס שמקורו בלבלב
       
  • מערכת המין או השתן –  דליפה ממערכות אלה הינה פחות נפוצה.
    • דליפת שתן על רקע של טראומה
    • דליפה מהרחם על רקע של פיומטרה, דיסטוקיה, סיבוב רחם,קרע רחם
    • דליפה מהערמונית, על רקע של אבסס, ציסטה, גידול פולשני
    • מערכת הכבד והמרה –  יכולה להיות גם היא מקור לזיהום בקטריאלי.
    • דליפה על רקע של אבסס, טראומה, חסימת מרה
       
  • פציעות חיצוניות חודרות בטן 
    • זיהום חיצוני החודר לחלל הבטן או לאחד האברים
פתופיסיולוגיה
  הגורם הנפוץ הוא דליפה מה- GI. מידת החומרה תלויה גם במיקום הדליפה, בהתאמה ל- bacterial load. מטען חיידקי גבוה ויחס גבוה של חיידקים אנארוביים, גדֶל ככל שמתקדמים דיסטלית לאורך מערכת העיכול ולכן קיימת תמותה גבוהה הקשורה בפרפורציית מעי גס.
בקיבה ובמעי הדק הפרוקסימלי חיים מעט מיקרואורגניזמים עמידי חומצה, כולם אארוביים. במעי הגס צפיפות חיידקים גבוהה עם מספר חיידקים אנארוביים אובליגטוריים הגבוה עשרות מונים ביחס לאארוביים.
פקטורים המגבירים את אלימות החיידקים – חומרים תוך צפקיים המגבירים צמיחה חיידקית – מלחי מרה, מוצין, המוגלובין ובריום. הגברת הוירולנטיות סינרגיסטית בשילוב עם הבקטריה.
פריטוניטיס ספטי הוא לרוב פולימיקרוביאלי, כאשר החיידקים דומיננטיים הם: E.coli ו- Bacterioides fragilis.
   
היסטוריה וסימנים קליניים
 
  • peritoneal effusion – כאשר הכמות קטנה, קשה לאבחנה בבדיקה פיסיקלית. בכמות גדולה – בטן נפוחה, לעתים עד כדי הכבדה על בית החזה ומצוקה נשימתית.
  • לרוב בעל החיים נראה חולה סיסטמית: אנורקסיה, הקאות, חולשה, דיכאון. חום גוף גבוה נפוץ, אך לא תמיד קיים. לרוב קיימת דרגה מסוימת של התייבשות .
  • במקרים רבים, יש היסטוריה של הקאות, אנורקסיה וחולשה שהשתפרו יום או יומיים קודם לכן ואז חלה התדרדרות חוזרת.
  • יכולים להיות סימני Systemic Inflammatory Response Syndrome) SIRS) בשלב המוקדם ההיפרדינמי: ריריות היפרמיות, דופק מהיר וחזק, CRT מקוצר. טכיקרדיה בינונית וחום נורמאלי עד גבוה. עם התפתחות ההיפווולמיה , בשלב ההיפודינמי, יופיעו טכיקרדיה חמורה, דופק חלש, זמן מילוי קפילרי CRT מוארך, ריריות חיוורות והיפותרמיה, המשקפים את הפרפוזיה הגרועה.
  • סימני כאב אבדומינלי – נפוצים אך לא תמיד. במישוש, הבטן לא תהיה בהכרח קשיחה למגע.
   
אבחון
 
  • בדיקות מעבדה- ספירת דם, ביוכימיה ובדיקת שתן – לשם הערכה כללית ותפקוד מערכות ולעיתים גם הכוונה למיקום הבעיה. בדיקת תפקודי קרישה כמדד פרוגנוסטי (DIC)
  • דיקור בטני - Abdominocentesis - יש לבצע פרוצדורה זו בטכניקה אספטית ויש לבצע אנליזה של הנוזל הנדגם - צבע, עכירות, ציטולוגיה ולעיתים ביוכימיה של הנוזל ותרבית ורגישות. ניסיון לא פרודוקטיבי לדגום נוזל בטני,אינו מעיד בהכרח על העדר נוזל. במקרה כזה, ניתן לבצע
  • Diagnostic Peritoneal Lavage
  • הדמייה -
    • רנטגן - נוזל בחלל הבטן (abdominal effusion), אוויר חופשי (pneumoperitoneum) מעיד בד"כ על קרע במערכת העיכול, מסות, הגדלה של אברים, גופים זרים, חשד לחסימה במערכת עיכול או אילאוס, אבנים בדרכי השתן וסימנים של פריטוניטיס חריף (למשל בפנקריאטיטיס) אז נראה טשטוש של פרטי אברים (ground glass appearance).
      צילום ניגודי של מערכת העיכול או השתן יכול להיות לעזר במיקום חסימה, חוסר רציפות או אבנורמליות מבנית.
    • אולטראסאונד - הגדרת מסות או אברים מוגדלים בייחוד כשיש נוזל בחלל הבטן, זיהוי חללים מכילי נוזל כגון אבצסים, אפיון אבנורמליות באברי חלל הבטן. כמו כן ניתן לבצע אספירציות או ביופסיות מונחות אולטראסאונד ממסות, אברים או חללים בבטן.
   
טיפול
  אבחנה של פריטוניטיס ספטי מצדיקה טיפול כירורגי. עם זאת, יש לייצב ככל הניתן ובמהירות האפשרית את בעל החיים, כדי להגדיל את סיכוייו להתמודד עם הרדמה וניתוח:
  • נוזלים – קריסטלואידים וקולואידים (במקרה זה רצוי כמובן לתת פלסמה).
  • טיפול אנטימיקרוביאלי, תוך ורידי – שילובים שונים המומלצים בספרות. ניתן להתחיל טיפול אמפירי ולשנות במידת הצורך, בהתאם לתוצאות תרבית ורגישות. לא מומלץ מתן אנטיביוטיקה אינטראפריטוניאלית בשל תופעות לוואי כגון: פריטוניטיס כימי, היווצרות מוגברת של אדהזיות ואף עיכוב בהחלמת אנסטומוזות.
  • שימוש בקורטיקוסטירואידים או ב NSAIDS בפריטוניטיס ספטי שנוי במחלוקת. אני אישית מעדיפה לא להשתמש בהם.
  • שיכוך כאבים.

כירורגיה:
מטרות הטיפול הכירורגי הן:
1. תיקון הגורם לפריטוניטיס הספטי.
2. הפחתת העומס הבקטריאלי.
3. הסרת גופים/חומרים זרים, תאי דלקת ומדיאטורים, ובכך מניעת חזרתיות.
  • ביצוע exploratory laparotomy עם פתיחה רחבה ב-midline.
  • הטרייה ושטיפות מאסיביות בנפח של 200-300 מ"ל לק"ג או עד שהנוזל הנשטף הופך לצלול.
  • חשובה בחירת החוטים בתפירת אנסטומוזה: אין להשתמש ב cat gut או חומר פרוטאוליטי אחר.
  • מומלץ להשתמש בחוט מונופילמנט נמס או בלתי נמס. הבחירה שלנו הייתה ב- PDS.
  • יש לתמוך בתיקון בעזרת אומנטום.



 
קיימות שתי טכניקות כירורגיות המקובלות לגבי טיפול בפריטוניטיס ספטי:
  1. סגירה ראשונית של חלל הבטן
  2. השארת בטן פתוחה - מתייחסים למעשה לחלל הבטן כאבצס שמנוקז.
  שיקולים באשר לבחירת השיטה:
  • היכולת לנקות בצורה מקסימלית את חלל הבטן בעזרת הטרייה ושטיפות. הכמות הראשונית וסוג החומר הזר.
  • היכולת לניטור אינטנסיבי לאחר הניתוח ויכולת מתן פלסמה או קולואידים סינטטיים (הצריכה רבה יותר בבעלי-חיים עם בטן פתוחה).
יתרונות השיטה של השארת בטן פתוחה:
- יכולת מוגברת לניקוז מתמשך של בקטריה, חומר זר ומדיאטורים דלקתיים מהחלל
  הפריטוניאלי.
- מצב מטאבולי טוב יותר
- ירידה בהווצרות אדהזיות
- אפשרות טובה יותר לבחינת חלל הפריטוניאום
- הפחתת הסיכון לכשל תפרים (dehiscence) של שכבות הבטן בשל פריטוניטיס חריף.

חסרונות עיקרייים - איבוד חלבון, אפשרות חדירת מזהמים מן החוץ.

סיבוכים פוסט אופרטיביים אפשריים: חזרתיות, dehiscence, סיבוכים סיסטמיים.
   
טיפול פוסט אופרטיבי
 
  1. הזנה מוקדמת ככל האפשר, אנטרלית או פראנטרלית. יש לשקול במידת הצורך התקנת צינור הזנה נאזוגסטרי או ע"י esophagostomy, gastrostomy, jejunostomy.
  2. נוזלים קולואידיים – פלסמה /דם מלא / קולואידים סינטטיים.
  3. ניטור מערכת קרדיווסקולרית וטיפול בהתאם – דוביוטמין/ דופאמין, לידוקאין (המשמש גם לאנלגזיה ויסצרלית).
  4. שיכוך כאבים, ניטור ייצור שתן ומצב סיסטמי – תפקודים ביוכימיים ואלקטרוליטים.
פרוגנוזה
  ישנם מחקרים רטרוספקטיביים רבים עם נתונים שונים לגבי פרוגנוזה בשתי השיטות הכירורגיות השונות. ישנה משמעות לגורמים רבים.
הפרוגנוזה לרוב נעה בין guarded ל- poor. כשבאופן כללי פרוגנוזה פחות טובה לתיקון קרע במעי גס לעומת מעי דק.
   
  חזרה אל מאמרים עבור וטרינרים
   































 
 
לייבסיטי - בניית אתרים