בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        דלקת של כיס המרה בכלב

סיגנלמנט – כלב פומרניאן זכר לא מסורס בן 12 שנים
   
תלונה עיקרית – אנורקסיה, אפטיה, הקאות מזה יומיים.
   






 
היסטוריה קודמת – מחוסן. חי רק בבית. טיולים עם הבעלים. אוכל עוף ואורז, ללא עצמות.
שמונה חודשים קודם לכן היתה אפיזודה דומה של אנורקסיה, אפטיה והקאה. בבדיקות שנערכו אז נמצאה עליה באנזימי כבד ALP – 406, ALT – 186, בילירובין – 0.8, עמילאז - 2409, היפונתרמיה 132 ועליה קלה ב BUN 31.
הממצא החריג היחידי באולטראסאונד בטן שבוצע באותו זמן היה אי יכולת להדגים את כיס המרה (האבחנות המבדלות לכך היו – ריקון כיס המרה, כיס מרה שמלא במשקעים או קרע בכיס מרה (האחרון פחות סביר).
עקב מגבלות תקציב, קיבל טיפול תומך הכולל עירוי נוזלים תת עורי ואנטיביוטיקה ושוחרר. מצבו השתפר.
כעבור חודשיים שוב חזר בעקבות אנורקסיה, אפטיה והקאה. קיבל עירוי תת עורי וטיפול אנטיביוטי ושוב השתפר.
   
היסטוריה נוכחית – הקיא מזון מספר דקות לאחר שאכל, יומיים לפני ההגעה. אנורקסיה ואדיפסיה. אפטי. אין סימנים נוספים.
   
בדיקה גופנית 
  עירני, מצב גופני 3/9. משקל גוף 2.3 ק"ג, חום קל – טמפ' 39.5, התייבשות מוערכת כ6%, ריריות ורודות.
דלקת חניכיים חמורה, דרגה 4/4. אישונים שווים ומגיבים לאור, nuclear sclerosis בשתי העיניים.
אסקולטצית בית חזה – קצב לב סדיר, 140 לדקה, דופק פמורלי חלש. קצב נשימות 44, קולות נשימה תקינים, ללא מאמץ. מישוש בטן – תקין, אין כאב. 
רקטלית – פרוסטטה מוגדלת, סימטרית ולא כואבת. שאר המערכות – תקינות.
   
בדיקות מעבדה
  ספירת דם תקינה. סרום צהוב.
ביוכמיה (ערכים חריגים):
150 - 20 2029 ALP
118 - 10 215 ALT
1200 - 200 too high Amylase
0.6 - 0.1 2 Bilirubin
160 - 138 128 Na
   
  עקב ההיפרבילירובינמיה בשילוב עם PCV נורמלי, והדפוס הכולסטאטי של העליה באנזימי הכבד, החשד העיקרי היה בעיה כבדית (intrahepatic cholestasis) או פוסט כבדית (posthepatic cholestasis). לכן, השלב הבא היה אולטראסאונד בטן.
   
אולטראסאונד בטן
  נמצאו שינויים משמעותיים בכיס המרה. תוכן כיס המרה אקוגני, מעט נמוך בהשוואה לאקוגניות של פרנכימת הכבד סביבו, עם מוקדים היפראקואים שנראו כמו אבנים בכיס המרה.
בהנחיית האולטראסאונד נלקחה דגימה מנוזל כיס המרה (Cholecystocentesis).
   
ציטולוגיה: בעיקר נויטרופילים דגנרטיבים, עם חיידקים מתגים רבים, חלקם בתוך נויטרופילים. בנוסף, פיגמנט מרה ומעט מקרופאג'ים ולימפוציטים.
   
מיקרוביולוגיה: בתרבית של הנוזל בודד החיידק Pseudomonas aeroginosa. רגיש לקווינולונים.
   
אבחנה – Cholecystitis.
   
טיפול
  הוחלט על טיפול תרופתי, עם אופציה לטיפול כירורגי במידה ולא יהיה שיפור.
הטיפול כלל עירוי נוזלים תוך ורידי – LRS, וכיסוי אנטיביוטי רחב – Enrofloxacin 10 מ"ג/ק"ג כל 24 שעות, אמפיצילין 30 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות ומטרונידזול 7.5 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות.
מצבו השתפר והוא שוחרר כעבור יומיים להמשך טיפול אנטיביוטי בביתו – Enrofloxacin למשך 6 שבועות. הומלץ על ביקורת הכוללת בדיקת דם ואולטראסאונד בטן בתום הטיפול.
עקב השיפור, הוחלט להימנע בשלב זה מאספירציה או ביופסיה של פרנכימת הכבד.
   
דיון
  תפקידיו של כיס המרה כוללים אחסון של נוזל המרה, ריכוז נוזל המרה והוספת מוצין ונוגדנים מסוג IgA לנוזל המרה.
מעבר לתפקיד החשוב של מרה בספיגת שומנים, לזרימת המרה יש תפקיד חשוב בוויסות אוכלוסיית החיידקים במערכת העיכול ושמירה על החיוניות של האנטרוציטים.
הפרעה לזרימת המרה למערכת העיכול היא גורם סיכון ל- bacterial translocation וזיהומים עולים לרקמת הכבד ולמחזור הדם.
דלקת של כיס המרה אינה נפוצה בכלבים.  נוזל המרה הוא סטרילי באופן נורמאלי.
   
  מנגנוני ההגנה הנורמאליים בפני זיהום של דרכי המרה כוללים את תאי קופפר, tight junctions בין ההפטוציטים, הספינקטר ע"ש אודי, IgA, תכונות אנטיבקטריאליות של מלחי המרה וזרימת המרה.
דלקת בכיס המרה נגרמת ככל הנראה מעליה (reflux) של חיידקים ממערכת העיכול דרך צינור המרה או פיזור המטוגני דרך מערכת השער של הכבד.
החיידקים הנפוצים הם גרם שליליים אירוביים. בו זמנית תיתכן הופעת אבנים בדרכי המרה, כולנגיוהפטיטיס וחסימה של דרכי המרה.
דלקת של כיס המרה עשויה להופיע על רקע של סוכרת וטיפול בתרופות אימונוסופרסיביות.

בבני אדם – ממצא של Charcot's triad בבדיקה פיסיקלית ("biliary colic", חום, צמרמורות וצהבת) הוא סימן קלאסי לדלקת חריפה של כיס המרה. כיוון שהסימנים אינם ספציפיים בכלבים, והמחלה אינה נפוצה, קשה להגיע לאבחנה ללא אמצעי דימות/כירורגיה/תרבית.

אבנים בדרכי המרה אינן נפוצות בכלבים, ובד"כ מופיעות ללא סימנים קליניים. סימנים קליניים מופיעים כאשר האבנים גורמות לדלקת של כיס המרה, חסימה או קרע בדרכי המרה. בכלבים רוב האבנים הן משקעים של בילירובין ומלחי סידן בניגוד לאבני הכולסטרול הנפוצות באנשים.
   
סקירה של הספרות מגלה בעיקר תיאורי מקרה בודדים או מחקרים רטרוספקטיבים.
  Church and Matthiesen (מקור מס' 1) תיארו 23 כלבים עם Necrotizing Cholecystitis. כולם טופלו כירורגית.
הם סיווגו את המחלה ל 3 קטגוריות:
  1.  type I דלקת נמקית של כיס המרה ללא פרפורציה.
  2.  type II דלקת עם קרע אקוטי של כיס המרה ודלקת חריפה של קרום הצפק bile peritonitis.
  3.  type III דלקת עם פרפרוציה כרונית והידבקויות של האומנטום או הכבד.
יש לציין שהמחקר היה רטרוספקטיבי באופיו, והמקרים נבחרו על סמך אבחון היסטולוגי של דלקת נמקית של כיס המרה - מה שבהכרח גורם לנטייה למקרים חמורים יותר, כאלה המחייבים טיפול כירורגי.
הגיל הממוצע היה 9.5 שנים והמשקל הממוצע היה 16.3 ק"ג.
הסימנים הקליניים שתוארו היו הקאות, שלשולים, אנורקסיה, אובדן משקל, לתרגיה, כאב אבדומינלי, חום וצהבת. 8 כלבים היו בשוק.
ב 14 כלבים (77%) נמצאו אבנים בכיס המרה.
22 כלבים עברו כריתה של כיס המרה Cholecystectomy. דגימה לתרבית נשלחה מרירית כיס המרה או מנוזל המרה ב 16 כלבים והיתה חיובית ב 13 מהם (81%). החיידקים הנפוצים היו E. Coli, Klebsiella, Clostridium ו Pseudomonas.
ביופסית כבד נלקחה ב 9 כלבים ונמצאו פתולוגיות שונות- chronic active cholangiohepatits, hepatic necrosis, hepatic fibrosis ו hepatic degeneration.
9 כלבים מתו (39%) בעקבות ספסיס, שוק ופריטוניטיס.
   
  Kirpensteijn et al (מקור מס' 2) תיארו 29 כלבים עם אבנים בדרכי המרה.
רוב הכלבים היו מבוגרים מגזעים קטנים, יותר נקבות מזכרים. 45% היו צהבתיים בבדיקה. סימנים קליניים היו הקאות, חולשה, אנורקסיה, PU/PD, ירידה במשקל, חום, צהבת וכאב בטני. אבנם זוהו בצילום בטן ב 48% מהכלבים. זאת בניגוד לבני אדם, בהם רק ב-15% האבנים נראות ברנטגן – ההבדל נובע מהשוני בסוג האבנים (בני אדם – כולסטרול, כלבים – בילירובין ומלחי סידן).
דגימת נוזל מרה לתרבית נלקחה בכולציסטוצנטזיס בהנחיית אולטראסאונד או במהלך הניתוח ב-20 כלבים. 85% מהדגימות האירוביות ו-44% מהדגימות האנאירוביות היו חיוביות. רוב החיידקים היו אנטרוקוקים.
נוזל מרה נורמלי הוא סטרילי. השכיחות הגבוהה של זיהומים עשויה להסביר את יצירת האבנים, כיוון שחיידקים עלולים ליצור את האנזים גלוקורונידאז שהופך את הבילירובין המסיס לבילירובין לא מסיס, וזה מהווה גורם מסייע לשקיעת בילירובין ויצירת אבני בילירובין.
   
  Rivers et al (מקור מס' 3) תיארו ארבעה מקרים של דלקת בכיס המרה, ללא אבנים. הם תיארו את הממצאים הסונוגרפיים בכלבים האלה, ואת השימוש בכולציסטוצנזטיס (שאיבת נוזל מכיס המרה) מונחה אולטראסאונד בתהליך האבחון.
הממצאים הסונוגרפיים כללו היפראקוגניות של נוזל המרה בכיס המרה, עם או בלי משקעים - Bile sludge (נוזל מרה נורמלי היא אנאקואי). לעתים ניתן לראות אגרגציה של משקע מרה למסה אובאלית אקוגנית – tumefactive sludge.
באופן נורמלי לא ניתן להדגים את הדופן של כיס המרה או שהיא מודגמת כקו דק, חלק ואקוגני המפריד בין נוזל המרה האנאקואי לבין פרנכימת הכבד. בשני מקרים הדופן היתה נראית היפראקואית ביחס לנורמלי. בשני מקרים אחרים היתה התעבות היפואקואית של הדופן ("double wall"). השטח הפנימי של הדופן היה לא רגולרי במקרה אחד.
שני כלבים הראו סימני כאב וחוסר נוחות כאשר הופעל לחץ על הבטן הונטרלית עם המתמר באזור כיס המרה (סימן זה נקרא Murphy sign בבני אדם).
יש לציין שחלק הממצאים הסונוגרפיים אינם ספציפיים לכולציסטיטיס. למשל היפראקואיות דיפוזית של נוזל המרה דווחה גם ב mucocele של כיס המרה (הצטברות של מוצין בכיס המרה). משקעים בכיס המרה תוארו בכלבים נורמליים ובכלבים אנורקטיים. כיס המרה יכול להיות מורחב בכלבים שצמו או אנורקטיים וגם בחסימה של דרכי המרה.
גם השינויים שנצפו בדופן כיס המרה אינם ספציפיים ויכולים להופיע בכלבים מבוגרים נורמליים או במחלות שונות.
כיוון שהממצאים הסונוגרפיים אינם ספציפיים יש לבסס את האבחנה על ציטולוגיה ותרבית מנוזל כיס המרה.
תרבית מנוזל כיס המרה שנלקח בכולציסטוצנטזיס היתה חיובית בכל 4 הכלבים. בציטולוגיה נמצאו חיידקים בכל ארבעת המקרים (Bacterbilia).
לא תוארו סיבוכים בארבעת הכלבים הנ"ל לאחר הפרוצודורה. סיבוכים אפשריים שהועלו הם דליפה של נוזל מרה לחלל הבטן, תגובה ואזו-וגאלית (ברדיקרדיה ונפילת לחץ דם), בקטרמיה ודימום מקומי.
   
  במחקר שפורסם ע"י Wagner et al (מקור מס' 4) נמצא כי אחוז גבוה יותר של דגימות מנוזל כיס המרה היה חיובי בתרבית בהשוואה לתרביות מרקמת הכבד. במחקר נכללו 190 כלבים ו-61 חתולים מהם נשלחה תרבית מנוזל המרה, כיס המרה או רקמת הכבד.
ב-63% מהפציינטים עם כולציסטיטיס היתה תרבית חיובית. אבל ממצא מעניין יותר הוא שבפציינטים עם דלקת של הכבד ב-23% היתה תרבית חיובית מנוזל המרה ורק ב-6% היתה תרבית חיובית מרקמת הכבד – כלומר דגימה מכיס המרה הייתה רגישה יותר. לכן החוקרים ממליצים לקחת דגימה מנוזל כיס המרה לתרבית על מנת לזהות זיהום בקטריאלי של רקמת הכבד ודרכי המרה.
רוב החיידקים היו Enterobacteriaceae ו-80% מהם היו רגישים לקווינולונים או לאמינוגליקוזידים.
   
  במחקר אחר (מקור מס' 5) שבדק האם כולציסטוצנטזיס מונחה אולטראסאונד הוא פרוצדורה בטוחה ב-13 כלבי ביגל בריאים נמצא כי הפרוצדורה היא בטוחה. לא נצפה דימום או דליפה של נוזל מרה או נוזל חופשי בחלל הבטן באף אחד מהכלבים.

לא ניתן היה לשלול לגמרי אפשרות של Gallbladder mucocele (ראה הערה בסוף המאמר) במקרה זה. המופע הסונוגרפי עשוי היה להתאים, אם כי לא נצפה המופע הקלאסי של "דוגמת קיווי".
   
סיכום
  כולציסטיטיס אינו נפוץ בכלבים. לעתים מופיע עם אבנים בדרכי המרה. ברוב המקרים המתוארים בספרות היה צורך בטיפול כירורגי. המקרה הנוכחי הראה שיפור ניכר עם טיפול אנטיביוטי ולכן הוחלט להמשיך בטיפול רפואי כולל מעקב חוזר בסוף הטיפול. כולציסטוצנטזיס מונחה אולטראסאונד מומלץ במקרים של חשד לזיהום, לא רק בדרכי המרה אלא גם זיהום בפרנכימת הכבד. הפרוצדורה היא קלה ובטוחה. מומלץ לשלוח דגימה לתרבית אירובית ואנאירובית כיוון שלעיתים מבודד יותר מחיידק אחד. הכיסוי האנטיביוטי המומלץ לפני קבלת תוצאות תרבית ורגישות כולל שילוב של אמינופניצילין (למשל אמפיצילין) עם קווינולונים.
ניתן לשקול מתן של Ursodeoxycholic acid כאשר אין חשש לחסימה, על מנת להגביר את זרימת המרה.
   
Gallbladder Mucocele
  מוקוצל של כיס המרה הוא הרחבה של כיס המרה עקב האספות נוזל צמיגי של מוצין. כיס המרה מתמלא בנוזל צמיגי ג'לטיני בעל צבע ירוק-שחור. הנוזל מתקשה ועלול לגרום לחסימה בדרכי המרה עד כדי קרע של כיס המרה ופריטוניטיס משני.
הגורם אינו ברור, אבל ייתכן שמדובר בשילוב של היפרפלסיה של בלוטות המפרישות מוצין בדופן כיס המרה, הפרעה לתנועתיות של כיס המרה, או משנית לדלקות או אבנים בכיס המרה.
ייתכן שיש קשר גם להיפרליפידמיה ראשונית או משנית למחלות אנדוקריניות שונות.
גזעים שנוטים יותר הם קוקר ספניאל, שטלנד ושנאוצר ננסי, גיל ביניים - מבוגרים.
המופע הסונוגרפי הוא מאוד אופייני – כיס המרה מורחב, דופן מעובה והוא מכיל משקע שאינו ניתן לתזוזה. התוכן מאופיין במראה מחורץ עם קווים עדינים, דומה לפרי קיווי חצוי "Kiwy sign".
הטיפול המומלץ הוא כירורגי – בד"כ כריתת כיס המרה (Cholecystectomy).
   
מקורות
  1. E. M. Church and D. T. Matthiesen. Surgical Treatment of 23 Dogs with Necrotizing Cholecystitis, JAAHA, may/june 1988, vol 24:305-310
2. J. Kirpensteijn et al. Cholelithiasis in dogs: 29 cases (1980-1990), JAVMA, Vol 202, No 7, April 1, 1993, 1137-1142
3. b. j. Rivers et al. Acalculous Cholecystitis in Four Canine Cases: Ultrasonographic Findings and Use of Ultrasonographic-Guided, Percutaneous Cholecystocentesis in Diagnosis, JAAHA1997:33: 207-214
4. K. A. Wagner et al. Bacterial Culture Results from Liver, Gallbladder, or Bile in 248 Dogs and Cats Evaluated for Hepatobiliary Disease: 1998-2003, JVIM 2007; 21:417-424
5. K. Voros et al, Percutaneous ultrasound-guided cholecystocentesis in dogs, Acta Vet Hung. 2002;50(4): 385-393
   
  חזרה אל מאמרים מקצועיים עבור וטרינרים
   










































 
 
לייבסיטי - בניית אתרים