בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        הרניה סרעפתית טראומטית

תאור מקרה
  סיגנלמנט: "ספוט", חתול מקומי זכר מסורס בן שנה, חי בבית ובחוץ.
תלונה: חזר הביתה עם קשיי נשימה אקוטיים וגרירה של רגליים אחוריות.
   
בדיקה גופנית:
  - דיספניאה קשה, טכיקרדיה, קולות נשימה עמומים מצד ימין
- חלל הבטן מורגש "ריק" ובמישוש לא ניתן להרגיש כבד
- חשד לפריקה של מפרק ירך שמאל

טיפול ראשוני
- הרגעה - בוטורפנול
- חמצן במסכה
- טורקוצנטזיס - שלילי
   
איבחון
 
  • בדיקות דם - סטרס לויקוגרם עם סטייה שמאלה, עליה ב- ALT
  • צילומי רנטגן:
    • בית החזה - קו הסרעפת אינו רציף, אטימות רקמה רכה, מעט שדות ריאה מאווררים, פנאומוטורקס קל וחשד לקטע מעי בבית החזה.
    • חלל הבטן - לא נראה כבד.
    • אגן - פריקת מפרק ירך.
המשך טיפול
  החתול טופל בעירוי נוזלים, כיסוי אנטיביוטי, חמצן נזאלי ושיכוך כאבים.
עקב הדיספניאה הקשה שהלכה והחריפה, ספוט נותח שעות ספורות לאחר הגעתו. בניתוח נמצאו בבית החזה אונות כבד וחלק מהג'ג'ונום. נמצא קרע גדול בצד הימני של הסרעפת -  דורסאלית להיאטוס של האורטה, סביב האורטה, ועד לחיבור לסטרנום. האיברים הוחזרו לחלל הבטן, הקרע בסרעפת נתפר ב PDS 3-0 בתפר מתמשך, אוויר נשאב דרך הסרעפת עד קבלת לחץ שלילי והבטן נסגרה. במהלך הניתוח, עד סגירת הסרעפת ספוט הונשם (IPPV).
לא ניתן היה לשחזר את פריקת מפרק האגן בשיטה סגורה. הוא התאושש מהניתוח ולאחר יום אשפוז נוסף, שוחרר הביתה. כעבור מספר ימים נערך שחזור פתוח של המפרק.
   
דיון
  הרניה סרעפתית טראומתית היא תופעה די שכיחה. ב-85% מהמקרים, נגרמת כתוצאה מתאונת דרכים.
עקב עליה אקוטית בלחץ הבטני , תוך כדי ריקון האוויר מהריאות דרך הגלוטיס הפתוח, נוצר הפרש לחצים בין הבטן לחזה. הסרעפת נוטה להיקרע באזור החלש ביותר- החלק השרירי. מיקום הקרע  וגודלו, תלויים בתנוחת החיה בזמן הטראומה.

קשיי הנשימה נובעים משילוב של מספר גורמים:
  1. אבדן תנועתיות הסרעפת שמהווה את המרכיב העיקרי בבאינספירציה
  2. נוכחות איברי בטן בחלל החזה המגבילה את תנועת הריאות.
  3. איבוד הלחץ השלילי בבית החזה והיווצרות רצף בינו לבין חלל הבטן בעקבות איבוד שלמות הסרעפת.
  4. אטלקטזיס של אזורים בריאות כתוצאה מהלכדות איברים או הצטברות נוזלים או אוויר בחלל החזה.
  5. דימום לריאות בשל הטראומה .
  6. בצקת ריאות עקב עלייה בחדירות קפילרות.
  בעקבות הטראומה, מתפתחת לעיתים אריתמיה חדרית, כתוצאה של מיוקרדיטיס טראומטי. תופעה זו מובילה לירידה בתפוקת הלב במהלך 24-48 שעות לאחר הטראומה ומהווה סימן פרוגנוסטי שלילי. בנוסף עקב כאב, יש ירידה בתנועת דופן בית החזה. כמו כן, היפוולמיה יכולה להחמיר מצב של ventilation perfusion mismatch.
בנוסף יתכנו סימני מערכת עיכול או דימום כאשר איבר לכוד בהרניה.
   
אבחון
  קשיי נשימה הם הסימן הקליני הנפוץ ביותר. עלולה להיות החרפה בעקבות אכילה. הקאות, שלשולים וכן סימנים לא ספציפיים, כגון אנורקסיה, אובדן משקל ולתרגיה יכולים להופיע. לפעמים מאובחנת הרניה כממצא אקראי במהלך בדיקה של מחלה אחרת.

הרניה יכולה להיות אסימפטומטית משך תקופה ממושכת. כאשר מופיעים סימפטומים יתכן שוק, ציאנוזיס, טכיפניאה, דיספניאה וטכיקרדיה. pleural effusion נפוץ כאשר הכבד לכוד בבית החזה. צהבת תתכן עקב חסימה חיצונית של המרה.

בדיקה גופנית תגלה קשיי נשימה, קולות לב ונשימה עמומים, העדר איברים במישוש בטני, אריתמיה לבבית ולפעמים פציעות אורטופדיות. לעיתים ניתן לשמוע בורבוריגמוס בהאזנה לבית החזה כאשר מעי או קיבה עברו הרניאציה.

צילום בית חזה מאשש את האבחנה במקרים רבים. הממצאים כוללים איבוד קו סרעפת, נוזל חפשי, נוכחות איברי חלל הבטן, הסטה של שדות ריאה ולב, הסטה קרניאלית של איברי חלל הבטן, בעיקר קיבה ומעי וסימנים נוספים לטראומה כגון פגיעות אורתופדיות. צילום ניגודי של מערכת העיכול, עשוי לסייע באבחון הרניאציה של קיבה או מעי. בעזרת אולטראסאונד ניתן לעקוב אחר רצף הסרעפת, לזהות כבד או מקטע מעי צמוד לצללית הלב, ללא הפרדה של קו הסרעפת. 
   
טיפול
  הטיפול בהרניה סרעפתית טראומתית הוא כירורגי. את התיקון רצוי לבצע בהקדם האפשרי, אולם למעט במקרי חירום, חשוב לבצעו רק לאחר ייצוב החיה, כדי להקטין את הסיכון שבהרדמה ובניתוח. ניתוח חירום (אף בלא ייצוב מקדים) דרוש במקרי דיספניאה מסכנת חיים או כאשר מתנפחת קיבה הלכודה בתוך בית החזה.

בהרניה כרונית לפעמים נוצרות הדבקויות לפלאורה ובעקבות הפרדה עלול להתפתח דימום או פנאומותורקס.

אוורור מחודש של ריאות במצב אטלקטזיס עלול לגרום לבצקת ריאות ומהווה את סיבת המוות העיקרית בחתולים לאחר הניתוח. בצקת ריאות יכולה להתפתח מיד או מספר שעות לאחר הניתוח. הפתוגנזה אינה ברורה אך נמצא שנוצרת הצטברות של נוזל עתיר חלבון בנאדיות. יש להיזהר במהלך הניתוח מפני ניפוח יתר של ריאות קרוסות כרונית ואין להנשים בלחצים העולים על 15-20  ס"מ מים. במקרי אטלקטסיס קשים, מומלץ להחדיר צינור בית חזה ולשאוב את האויר שהצטבר בבית החזה, רק עד הקלה בנשימה, אך לא לנסות להגיע ללחץ שלילי. את יתרת האוויר מומלץ לשאוב בהדרגה על פני 8-12 השעות הבאות.

לאחר סגירה של הרניה כרונית גדולה, תתכן עליה משמעותית בלחץ תוך בטני בעקבות ירידה בנפח חלל הבטן שגדל שוב. עליה כזו עלולה לגרום לירידה בהחזר וורידי, איסכמיה של איברים, איליוס, כאב, ודהיסנס- הפרדות של חתך הניתוח והתפרים. במקרי הצורך ניתן להסיר חלק מאברי חלל הבטן (במצב דראסטי).

סיבוך נוסף שעלול להיגרם הוא -  reperfusion injury -לאחר שחרור איבר שהיה לכוד - חוזרת אספקת דם לקפילרות ועמה תוצרים טוקסיים של מטבוליזם אנאירובי ואשלגן. למניעת תופעה זו, ניתן להסיר איברים אשר עברו איסכמיה, לפני שחוזרת אליהם אספקת הדם, וכן ניתן להיעזר ב free radical scavengers  וקורטיקוסטרואידים.
   
 
 











 
 
לייבסיטי - בניית אתרים