בית חולים וטרינרי בית החולים הוטרינרי - כותרת עליונה
   פתוח 24 שעות ביממההתקשרו עכשיו 03-6495050
 
 
להצטרפות לרשימת התפוצה הכנס את כתובת הדואר האלקטרוני שלך:
 


        SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome

מבוא
  מחלות ומצבים מסוימים בהם אנו נתקלים כמעט ביומיום, הן ברפואה פנימית ובמיוחד ברפואת חירום וטיפול נמרץ, עלולים להחמיר ולהתדרדר עד כדי מצב קריטי מסכן חיים. לכן, הבנת המנגנונים שמביאים להחמרה במצבו של בעל החיים חיונית ביותר לאבחנה וטיפול, או לחילופין להחלטה להפנותו למרכז חירום או בית חולים וטרינרי שערוך לכך מראש מבחינת כוח אדם ומכשור.
קיימים מצבים רפואיים רבים אשר יכולים להידרדר באופן זה או אחר, להלן מס' דוגמאות נפוצות:
  • זיהומים שונים – חיידקיים, נגיפיים, פטרות, טפיליים. כולם עלולים לגרום לתגובות דלקתיות מקומיות או סיסטמיות.
  • מצבי טראומה – פצעי נשיכה, תאונות דרכים, נפילה מגובה רב, פגיעות באברים פנימיים עקב חסימה או פגיעה מכאנית.
  • כוויות חום או קור. 
  • הכשות ועקיצות – על ידי נחשים, עכבישים וחרקים שונים. הנזק המכאני וכן החדרת תרכובות רעילות/ ארס גורמים לתגובה דלקתית.
  • מכות חום – היפרתרמיה גורמת לפגיעות ובצקות של רקמות שונות ולשחרור מדיאטורים שונים בתגובה לנזק המשרים תגובה דלקתית.
  • מחלות דלקתיות – כמו פנקראטיטיס הפוגע ברקמות סביבו וכן באופן סיסטמי, עקב דליפה של אנזימים.
  • מחלות אוטואימוניות.
  • נאופלסיות – גידולים אשר יוצרים אפקט מקומי של נזק לרקמות, או כאלה המשחררים תרכובות למחזור הדם.     
המשותף לכל אלה הוא שהפגיעה בתאים גורמת לשחרור מדיאטורים שונים למחזור הדם, אשר גורמים להתפתחות תהליכים דלקתיים בעלי השפעות סיסטמיות נרחבות ובסופו של דבר אף לקריסת מערכות.                                                       
   
הגדרות (ACCP/SCCM Consensus Conference Definitions):
 
  • Bacteremia – נוכחותן של בקטריות חיות בדם.
  • SIRS – התגובה הדלקתית הסיסטמית למגוון טריגרים זיהומיים או לחילופין לא זיהומיים (קיימים קריטריונים ספציפיים להערכת ואישור התגובה הדלקתית הסיסטמית של גוף בע"ח).
  • Sepsis – התגובה הסיסטמית לזיהום > SIRS כתוצאה מזיהום.
  • Severe sepsis – ספסיס עם ירידה בתפקוד איברים, ירידה בפרפוזיה.
  • Septic shock – ספסיס בשילוב תת לחץ דם רפרקטורי לטיפול בנוזלים IV.
  • MODS – ירידה בפונקציונליות של איבר/ים בחיה חולה עם מחלה אקוטית, ללא יכולת שמירה על הומיאוסטזיס ללא התערבות רפואית חיצונית.
פתוגנזה:
  זיהום או לחילופין פגיעה ברקמה שלא ממקור זיהומי גורמים לתגובה מקומית של מערכת החיסון.
תגובה זו מתווכת ע"י מדיאטורים פרו ואנטי דלקתיים שמקורם בגורם המזהם או מנזק תאי מסיבה כלשהי אחרת (טראומה, פנקריאטיטיס, מכת חום, איסכמיה, כוויות, תהליך נאופלסטי ועוד).  בפרטים מסוימים, אותם מדיאטורים פולשים למחזור הדם, דבר שמוביל לתגובה חיסונית נרחבת בשיעור גבוה יותר. המופע הקליני של תהליך זה תלוי באיזון/חוסר איזון בין אותם מדיאטורים פרו מול אנטי דלקתיים:
חוסר איזון לטובת מדיאטורים אנטי דלקתיים יתבטא בדיכוי חיסוני יחסי אשר עלול להכין את הקרקע להתפתחות SIRS / Sepsis ואף להחמיר למצב של- Severe sepsis  ו – Septic shock.
סיבוך אפשרי של סינדרום זה, הוא  מצב של DIC (Disseminated intravascular coagulopathy) כתוצאה משפעול מערכת הקרישה האקסטרינזית, על רקע שחרור TF (tissue factor) מתאי אנדותל הרוסים, נויטרופילים ומאקרופאג'ים שעברו סטימולציה ע"י ציטוקינים שונים, וכן עליה בצריכה של אנטיקואגולנטים אחרים (Protein C, Antithrombin).
   
אבחון וסימנים קליניים: 
  הסימנים הקליניים והממצאים הפתולוגיים האפשריים הינם רבים ומגוונים ומאוד תלויים באתיולוגיה הספצפיצית שהביאה את בעל החיים מלכתחילה ל-SIRS / Sepsis .
סימנים אלו כוללים מדדי  TPR וספירה לבנה אופייניים (ראה טבלה), מצב מנטלי ירוד, דופק פריפרי היפודינמי, ל"ד פריפרי נמוך, טרומבוציטופניה, היפואלבומינמיה, היפוגליצמיה, בילירובינמיה, עלייה באנזימי כבד, אוליגוריה, אצידוזיס לקטי, היפוקסמיה ועוד. 

פרמטר נבדק כלב חתול
קצב לב (bpm) >120; >140  או  <225
קצב נשימה (bpm) >40 או PCO2 > 30mHg >40
טמפרטורה ( Cْ) > 38.0 או > 40.0 > 38.0 או > 40.0
לויקוגרם (WBC/mL) 18,000 WBC/mL או
>   5,000 WBC/mL
19,000 WBC/mL או
>   5,000 WBC/mL
   



 
סיבות נפוצות לספסיס בכלבים וחתולים הינן: פריטוניטיס, פרוסטטיטיס, אבצסים בפרוסטטה, פיאלונפריטיס, פיוטוראקס, דלקת ריאות ואנדוקרדיטיס.
בדיקות כגון: CBC, פאנל ביוכימי ובדיקת שתן יכולות לסייע באבחון הגורם הראשוני ולהוות מדד לחומרת הפגיעה באיבר/מערכת הראשוניים. בדיקת גזים בדם ותפקודי קרישה, יספקו אינפורמציה חיונית נוספת וכך גם צילומי רנטגן ו-US של חלל הבטן ובית החזה.
   
טיפול:
  את הטיפול ניתן לחלק לשלושה מרכיבים עיקריים:
  • הראשון - מטרתו טיפול בגורם הראשוני ממנו כדור השלג החל להתגלגל.
  • השני - הינו טיפול תומך, שמטרתו לאפשר פרפוזיה טובה לרקמות ולמזער / לעצור את הנזק של הרקמות הפגועות/מזוהמות.
  • השלישי - עצירת שרשרת התהליך הדלקתי, עם כל ההשלכות הנובעות ממנה.
  מיותר לציין כי הפרוגנוזה יורדת כאשר השלב השלישי אינו מושג וספסיס/SIRS מתדרדרים למצב של שוק ספטי או MODS – מכאן ניתן להסיק, כי מהירות מתן הטיפול הינה קריטית מאוד כבר בשלבים הראשונים.

באנשים, טיפול אנטיביוטי מהיר וטיפול תומך משפרים שרידות באופן ניכר. באופן יותר ספציפי, הטיפול האנטיביוטי הראשוני הינו טיפול אמפירי ויכלול אנטיביוטיקות רחבות טווח כאשר ה-gold standard הוא כמובן המשך טיפול אנטיביוטי על סמך תוצאות תרבית ורגישות. בבע"ח, בו המקור לזיהום איננו ברור, תרביות דם ושתן הינן אינדיקטיביות בהחלט.

ברוב המקרים בכלבים וחתולים ספסיס מערב אוכלוסיית חיידקים Enteric gram-negative ,
כמובן ששיקולים כגון: סוג ואופי האיבר / מערכת כגורם זיהומי ראשוני, עמידויות ידועות דמוגרפית (?) והמצב החיסוני של החיה, הינם רלוונטיים לא פחות בבחירת הטיפול האנטיביוטי. במקרים של אבצס כגורם זיהומי ראשוני, ניקוז כירורגי והטרייה הינם חלק בלתי נפרד מהטיפול.

לאחר שלב ההתמודדות עם הזיהום / דלקת מגיע השלב השני בטיפול אשר מטרתו לאפשר פרפוזיה טובה לרקמות ואיברי הגוף. חשוב לנטר את מצבו של בעל החיים באופן תכוף, שכן מצב של היפופרפוזיה ניתן לאבחון ע"י מדדים פשוטים של בדיקה פיזיקלית כגון: CRT מוארך, מצב מנטלי ירוד, טכי /ברדיקרדיה, דופק פמורלי חלש בפלפציה, טמפ' קצוות גוף נמוכה ועוד. בדיקות נוספות שיסייעו בכך כוללות: לחץ דם פריפרי ורמת לקטאט בדם.

מאחר ואחד ממאפייני הסינדרום הוא הרחבת כלי דם ודליפת  נוזלים לתווך הבין-תאי, הרי שניטור של(pressure CVP(central venous או לחילופין (Pulmonary capillary wedge pressure) PCWP ,תוך כדי טיפול אגרסיבי בנוזלים יהיה יעיל במקרים אלה.
שימוש בקולואידים הן כבולוס ראשוני והן כמתן רציף (constant rate infusion) CRI, אמור, בין היתר למנוע התפתחות של בצקות במקרה של חדירות ניכרת של כלי הדם. למרות זאת, אין הסכמה גורפת שישנה עדיפות במקרה זה של קולואידים על פני קריסטלואידים וההנחה היא שמהירות התגובה בטיפול בנוזלים משמעותית יותר מאשר סוג הנוזלים הנבחר.

במידה ועירוי הנוזלים אינו מספיק שימוש בוואזופרסורים כגון (Dopamin (5-20mg/kg/min עשוי לעזור.
מתן חמצן או לחילופין מתן Oxyglobin וכן הנשמה בלחץ חיובי, הינם חלק מהטיפול התומך. יש לנטר את דרגת הרווייה של החמצן בהמוגלובין, (ערך מינימלי של 90%) ואת ערכו האבסולוטי של ההמוגלובין (ערך רצוי מינימלי של 8g/dL עם המטוקריט של לפחות 24% ) לפני תחילת הטיפול הנבחר.
בדיקות נוספות שיש לבצע כחלק מטיפול תומך, הינן רמות אלקטרוליטים וגלוקוז בדם.
הזנה אנטרלית, חשובה ויעילה במקרים שיש לכך אינדיקציה.

המטרה השלישית בטיפול ,שעיקרה עצירת שרשרת התהליך הדלקתי על כל מרכיביו, היא המאתגרת ביותר. באנשים, עבודות שונות מדווחות על שימוש בתרופות אנטי-דלקתיות ספציפיות כגון: שימוש בנוגדנים לאנדוטוקסינים ל- IL-1 receptor , אנטי-בראדיקינין או מינון גבוה של גלוקוקורטיקוסטרואידים. תרופות אלה נוסו ללא הצלחה, למעט (APC (Activated protein C, תרופה יקרה מאד ולכן ההצדקה לשימוש בה בבעלי חיים מוטלת בספק. עקב זאת, סיכויי החיה לשרוד במצבים אלו תלויים בעיקר בזיהוי וטיפול מוקדמים ככל האפשר.
 
לסיכום:
  הבנה לעומק של האתיולוגיה, הפתופיזיולוגיה וטיפול נכון ב-  SIRS/Sepsis (בדגש על מהירות הטיפול) עשויה להעלות את סיכויי הצלחת הטיפול ואף למנוע מלכתחילה התדרדרות. נוכח מגוון האתיולוגיות והמופעים הקליניים כתוצאה מכך, במקרים רבים קשה לשים את האצבע בזמן ולכן הידיעה המקדימה והאצבע על הדופק, יכולים לעשות את ההבדל בין חיים ומוות. 
   
  חזרה אל מאמרים עבור וטרינרים
   
 
לייבסיטי - בניית אתרים